Dragi Webdo n°414 : Dyslipidémies (recos Canada), colchicine (ANSM), asthme (recos ERS), maladie rénale chronique (reco HAS), infections respiratoires (HCSP), poussées d'arthrose, oméga-3

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Pour réduire le risque de surdosage de colchicine, l'ANSM approuve les recommandations des sociétés savantes et réduit la posologie recommandée à : 1mg suivi une heure plus tard de 0,5mg le 1er jour, puis 0,5mg x 2-3/jour les jours suivants. En cas de traitement préventif (comme lors de l'introduction d'un hypo-uricémiant), l'ANSM recommande 0,5 à 1mg par jour.

Concernant les oméga-3 qui n'ont pas de bénéfice clairement démontré à ce jour (hormis peut être quelques niches comme l'hypertriglycéridémie post infarctus), un avis de l'ANSM signale qu'ils augmentent le risque de fibrillation auriculaire. Cela renforce la balance bénéfice-risque défavorable.

Un article de Neurology  utilisant les données de la SNIIRAM met en évidence un sur-risque de syndromes de Guillain-Barré chez les patients vaccinés par vaccins Covid Jansen et à la 1ère dose de vaccin AstraZenaca de l'ordre de 6 cas par million de vacciné. Concernant la 2ème dose de vaccin AZ, le sur-risque n'était présent que dans le sous groupe des 12-49 ans. Il n'y avait pas de sur-risque avec les vaccins à ARNm.


2/ Cardiovasculaire

Alors que nous sommes toujours dans l'attente des recos HAS concernant les dyslipidémies, des recos canadiennes a destination des généralistes ont été publiées (merci Rémy), et repose sur une méthode GRADE (et sur cette revue systématique). On peut donc y lire :

- le bilan est recommandé à 40 ans chez les hommes et 50 chez les femmes, tous le 5 à 10 ans, et il n'est pas recommandé de le compléter par un score calcique ou un dosage de LpA ou ApoB (contrairement aux préconisations des recos de cardio)

- En se basant sur le risque Framingham à 10 ans, une statine d'intensité élevée est indiquée si > 20% ou prévention secondaire, une statine d'intensité modérée est indiquée si risque > 10%, et aucun autre traitement que des statines n'est recommandé en prévention primaire

- Les auteurs ne recommandent pas de cibles thérapeutiques de LDL.

- A 75 ans, il n'est pas généralement pas recommandé d'initier un traitement, mais un traitement peut être poursuivi et il n'est pas recommandé d'arrêter un traitement "juste" à cause de l'âge.


3/ Pneumologie

L'ERS a publié des recommandations concernant les traitements par CSI+formotérol dans l'asthme léger. Les auteurs suggèrent un traitement par CSI/formotérol si besoin en cas de crise à la place du traitement par CSI en traitement de fond + B2CDA (salbutamol) en traitement de crise. De façon générale, en traitement de crise, les auteurs recommandent CSI+formotérol plutôt que des B2CDA. Dans chacun des cas le niveau de preuve est faible.


4/  Néphrologie

La HAS a mis a jour son guide du parcours de soins du patient atteint de maladie rénale chronique qui datait de 2021 (cf ici). En pratique, il n'y a quasiment aucune modification pour les parties concernant la médecine générale. Il est ajouté qu'en cas d'échec du traitement par IEC/ARAII pour contrôler la PA et la protéinurie, une intensification par gliflozine ou agoniste non stéroidien des minéralocorticoïdes (Finerenone) est à discuter et un avis cardiologique ou néphrologique doit être pris. Cela va fortement ralentir la prise en charge alors que les gliflozines sont aisément accessibles et utilisables en médecine générale. Concernant l'utilisation de produits de contraste iodés, les auteurs recommandent un contrôle à 48h du DFG et de ne réintroduire les traitements interférants (IEC/ARAII, gliflozine, diurétiques) qu'après s'être assuré de l'absence d'aggravation. L'hyperkaliémie liée aux traitements est à considérer à partir de 5.5mmol/L prélevé sans garrot, et une hospitalisation est recommandée à partir de 6mmol/L (ce qui est plus strict que les recos britanniques disant: à 6mmol/L, on arrête le traitement, et on fait un ECG).


5/ Rhumatologie

Le BMJ aborde les poussées d'arthrose. Elles se manifestent par une poussée douloureuse soudaine, pire que les douleurs habituelles,  avec raideur matinale > 20min et oedèmes pendant au moins 24 heures et affectant le sommeil et les activités quotidiennes. Elles durent de 3 à 8 jours avec une évolution favorable avec ou sans traitement. Elles sont favorisées par des activités physiques plus intenses, les altérations psychologiques et la fatigue, ainsi que par les temps froids et humides. Le traitement de 1ère intention repose sur les AINS. Le paracétamol et les opioïdes sont utilisés en 2ème intention. L'activité physique régulière permettrait de réduire la fréquence des crises.


6/ Infectiologie 

Le HCSP a publié un avis concernant la prévention des infections respiratoires. En gros, le lavage des mains et les masques chirurgicaux sont recommandés. Ils recommandent les vaccinations antigrippales et Covid chez les populations éligibles. En cas d'infections à risque de complication, les auteurs préconisent un traitement par nirmatrelvir-ritonavir en cas de Covid et d'oseltamivir en cas de grippe (bien que l'efficacité soit plus que débattue).

Une étude qualitative d'Annals of family medicine a interrogé des parents d'enfants atteints de gastro-entérites pour savoir pourquoi ils consultaient dans le cadre de la permanence des soins aux Pays-Bas. Les signes les faisant consulter était un état inhabituel, des vomissements ou diarrhées continus, une anurie ou une hydratation impossible (ce qui est plutôt bien!). Ils souhaitaient un examen clinique sérieux et être rassurés mais étaient insatisfaits quand pas écoutés, pas compris, pas pris au sérieux, ce qui augmentait le risque d'une nouvelle consultation.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille