Dragi Webdo n°330 : douleurs thoracique (recos us), fluvoxamine/Covid, boost hétérologue, dapagliflozine, vaccination, classification diabète, littératie, préjugés, the magnificent

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Rédigé le 01/11/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Nous espérons que ceux qui sont en vacances en profitent. Pour les autres, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !



 1/ Pharmacovigilance

Après l'affaire des impuretés dans les sartans il y a 2-3 ans, de nouvelles impuretés de type azide ont été retrouvées cette fois ci dans du losartan. On ne connait pas encore les risques de cette impureté. Plusieurs génériques sont donc suspendus ce qui pourrait entrainer des tensions d'approvisionnement.



2/ Covid-19

Le CDC Européen a déterminé la place des tests antigéniques dans la stratégie diagnostique. Ils sont recommandés en alternative aux tests PCR quand ceux ci sont peu disponibles. En effet, ils sont moins sensibles que les tests PCR, notamment chez les patients asymptomatiques. Ils ont une efficacité démontrée dans le diagnostic de la Covid chez les patients symptomatiques, notamment dans les 5 premiers jours de symptômes.

L'article qui a fait parler de lui concerne la fluvoxamine. Nous avions dit attendre de nouvelles études utilisant cette molécule il y a quelque mois compte tenu de résultats prometteurs. Voici une nouvelle étude, TOGETHER, qui randomisait 1500 patients entre fluvoxamine (100mg x2 pendant 10 jours) et placebo au Brézil. Le critère de jugement est un critère composite un peu étrange associant les hospitalisations à la durée de séjour aux urgences. Il y avait une réduction de 32% du critère de jugement principal (NNT=20), mais pas de diminution des hospitalisations, ni des hospitalisations nécessitant une ventilation mécanique, ni des décès. Les auteurs mettent cependant en avant le succès du critère principal (reposant sur le recours à des services d'urgences avec un temps sur place de plus de 6h....) et sur une réduction de la mortalité globale uniquement en per protocole). Cette étude est au final moins spectaculaire que la précédente. Cependant, malgré l'inclusion de 10 fois plus de patients, les résultats sont très mitigés et d'autres études seront donc à nouveau nécessaires.

Un article de Nature revient sur la vaccination hétérologue. Comme on l'avait dit précédemment, l'association d'une 1ère dose par vaccin Astrazenaca suivi d'une 2ème dose par vaccin Pfizer est plus efficace sur les infections sévères à Sars-Cov2 que 2 doses de Pfizer. Ce serait lié à une meilleure réponse immunitaire des lymphocytes T et lymphocytes B mémoire avec le vaccin AZ (mais une plus faible réponse IgG).

Sur le plan de la pharmacovigilance, le vaccin Janssen pourrait être impliqué dans un risque de syndrome de Guillain Barré évalué à 1 sur 100 000 patients vaccinés. Un ordre de grandeur assez classique, mais bon, ce vaccin n'est plus trop administré en ce moment.



3/ Cardiovasculaire

Ça y est, les médecins généralistes peuvent primo-prescrire de la dapagliflozine ! Par contre, l'empagliflozine est toujours soumise à primo-prescription par le cardiologue, le diabétologue ou l'interniste. Les inhibiteurs de SGLT-2 permettent, en méta-analyse de réduire le risque de mortalité globale chez les patients insuffisant cardiaques ainsi que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais ne réduisent pas la mortalité globale. Si on regarde au niveau des molécules, la dapagliflozine réduit la mortalité cardiovasculaire si FE<40%, mais pas l'empagliflozine qui ne réduit que le critère cardiovasculaire composite si FE < 40%. Cependant, seule l'empagliflozine semble efficace sur insuffisance cardiaque à FE préservée (critère composite cardiovasculaire) et sur la mortalité globale chez les patients diabétiques (cf ici et ).

Des recommandations concernant les douleurs thoraciques ont été publiées par la Société américaine de cardiologie. Les auteurs commencent par rappeler la fréquence des différentes étiologies des douleurs thoracique selon l'âge aux urgences (cf figure, histoire de se rappeler que le plus souvent, on sait pas vraiment). Ils recommandent de faire un ECG devant toute douleur pour laquelle une étiologie n'est pas évidente. Le reste est peu applicable à la médecine générale ambulatoire et concerne plus l'évaluation du risque coronarien en urgence et le bilan au décours.



4/ Néphrologie:

Une étude du Jama Internal medicine critique le seuil de 60ml/min commun à tous les patients pour définir l'insuffisance rénale chronique. En effet, dans leur cohorte de patient en population générale, 75% avaient plus de 65 ans et avaient un DFG entre 45 et 60mL/min sans augmentation du risque d'insuffisance rénale sévère ou de mortalité par rapport aux patients avec un DFG > 60ml/min du même âge.

5/ Diabétologie

Il y a 2 ans, nous avions parlé d'un nouvelle classification des diabètes: diabète auto-immun sévère (SAID), diabète insulino-déficient sévère (SIDD; sans anticorps patients jeunes avec un IMC faible); diabète insulino-résistant sévère (SIRD) (IMC élevé), diabète modéré liés à l'obésité (MOD) (IMC > 30 kg/m2) et diabète modéré lié à l'âge (MARD).  Elle est à nouveau étudiée et validée dans un article de Diabetologia. Le risque de complications micro et macroangiopathique a été étudié pour chacun 5 nouveaux sous-type de diabète: le SIRD est celui qui augmente le plus le risque de coronaropathie et de néphropathie, et le SIDD augmentait le risque de rétinopathie. L'insuline basale semblait apporter un bénéfice sur le contrôlé glycémique uniquement pour les SAID et SIDD.



6/ Psychiatrie:

Une étude s'est intéressée à la prescription des antidépresseurs chez les patients obèses. Elle retrouve que les médecins leur prescrivent plus de bupropion ou de fluoxétine (qui tendent à faire baisser le poids), et moins de mirtazapine (qui peut en faire prendre). Si on s'intéresse aux facteurs décisionnels entrant en jeu dans l'instauration d'un traitement antidépresseur, les variables permettant de le personnaliser la molécule prescrite étaient l'existence de comorbidité, l'âge, le poids et le genre (dans cet ordre).


7/ Rhumatologie

Cette étude n'a pas mis en évidence de différence entre un groupe ayant été traité par manipulations du rachis cervical et étirements versus étirements à domicile seuls chez des patients souffrant de cervicales chroniques que ce soit sur des scores de douleurs ou sur le handicap. Les auteurs parlent d'un surplus d'effets indésirables dans le groupe intervention, sans en détailler les effets, et en minimisant les risques liés aux manipulations du rachis cervical dans leur discussion, c'est dommage. 

8/ Oncologie

Parlons un peu de littératie en santé avec cette étude transversale danoise qui a utilisé un score de Littératie en santé (HLQ) et notamment ses dimensions 6 (Capacité à s'engager activement avec les professionnels de santé), 7 (Navigation dans le système de santé) et 9 (Compréhension suffisante de l’information en santé pour savoir ce qu'il faut faire). Un bas niveau de littératie était associé à un plus long délai entre la première consultation chez le MG et l'initiation d'un bilan, indépendamment du niveau socio-économique des patients. En revanche, il n'y avait plus d'association avec le délai jusqu'au diagnostic. 

Oncologie toujours, avec cet article américain qui a étudié la gestion d'une douleur osseuse métastatique d'un cancer pulmonaire résistante aux antalgiques chez des patients standardisés (psychologues avec dossiers fictifs) d'ethnie noire ou blanche par des oncologues et médecins de premier recours. Les médecins ayant des préjugés ethniques plus importants prescrivaient moins d'opioïdes contre la douleur et avaient une moins bonne communication autour de la douleur, tandis que ceux qui avaient des préjugés moins forts étaient plus susceptibles de prescrire des antalgiques adaptés. 

9/ Gériatrie:

Cette étude belge s'est intéressée à la prévalence des violences sexuelles chez les interrogés de plus de 70 ans. Ainsi 44% des 513 interrogés ont déclaré avoir subi des violences sexuelles au cours de leur vie et une femme sur 12 et un homme sur 30 ont déclaré avoir subi un viol ou une tentative de viol au cours de leur vie. Une personne sur 12 déclare avoir été victime de violences au cours des 12 derniers mois. Dans plus de 40% des cas, que ce soit au cours de la vie ou récemment, l'agresseur était un.e inconnu.e.

10/ Pédiatrie

Cette synthèse de la Cochrane autour des facteurs entrant en jeu dans la décision des parents de vacciner leurs enfants est très complète et met en avant l'acte de vaccination, empreint des habitudes sociales mais aussi de la confiance dans les professionnels impliqués dans la vaccination. La synthèse des thèmes principalement retrouvés en entretien avec les parents est peu surprenante: la fragilité de l'enfant, la protection naturelle, les croyances personnelles ou religieuses autour du vaccin, la responsabilité portée par les parents... mais aussi la méfiance envers les décideurs ou les controverses précédentes. Les auteurs proposent des questions à destination des décideurs créant les campagnes de vaccination mais certaines sont aussi des questions adaptées aux soins de premier recours: a-t-on pris en compte les croyances du parent sur la vaccination? a-t-on pris en compte l'accessibilité de la vaccination, lorsqu'on lui propose un vaccin non remboursé ? 

11/ Jeu du mois: The Magnificent

"The Magnificent" est un jeu de la catégorie "experts", avec une mécanique un peu complexe sur un thème très immersif: celui de l'illusionnisme. Le but du jeu est de créer des spectacles, de se produire, et de gagner des points de victoire de cette façon (sans oublier de payer votre troupe). La mécanique repose d'une part sur la sélection de dés de couleurs différente à disposer sur des emplacements d'action, et d'autre part sur la pose de tuiles à imbriquer pour constituer un puzzle. Le choix de dés parmi le pool commun entraine forcément des interactions, le plateau et le matériel sont de belle qualité et les parties durent moins de 2 heures. Trickerion dont on avait parlé ici est un peu plus immersif dans ce thème (et beaucoup plus long), mais the Magnificent est un excellent jeu du genre !

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille