Bonjour ! Voici un nouveau billet d'actualités, alors bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
À cause des abus, les aGLP-1 sont en tension d'approvisionnement mondiale. Ainsi, l'ANSM recommande de ne pas introduire de nouveau traitement par aGLP-1 et de leur préférer les iSGLT2. Ces tensions d'approvisionnement devraient se poursuivre toute l'année 2024.
2/ Vitamine D
Parce qu'elle mérite bien une partie à elle seule, on va aborder la vitamine D!! Vous vous rappelez des anciennes recos vitamine D chez l'enfant ? Il fallait supplémenter jusqu'à 5 ans puis de 11 à 16 ans, avec 2 à 4 gouttes par jour. La mise à jour de 2022 était bienvenue pour réduire les doses et ainsi le risque de surdosage non justifié, mais a étendu la supplémentation entre 5 et 11 ans et entre 16 et 18 ans (pour ainsi recommander une supplémentation de 0 à 18 ans). Voici donc un essai randomisé conduit en Mongolie chez 9000 enfants de 6 à 13 ans, qui ont reçu soit 14 000UI de vitamine D par semaine, soit un placebo pendant 3 ans. Dans les 2 groupes, 95% des enfants étaient carencés en vitamine D, il ne fait donc aucun doute que le groupe supplémenté tirera bénéfice de la vitamine D! Et pourtant, contre tout attente (ou pas), il n'y a eu de différence de survenue de fracture entre les 2 groupes: 6.4% de fractures dans le groupe vitamine D et 6.1% dans le groupe placebo (p=0.27), mais il n'y a pas eu d'effets indésirables particuliers (enfin, 3 morts dans le groupe vitamine D et 0 dans le groupe placebo).
En 2021, cette étude du Lancet Endocrino montrait une association entre mortalité et vitamine D basse, et nous mettions en doute la relation causale supposée par les auteurs. Nous sommes donc 2 ans après, et la revue vient de rétracter cet article et a accepté une republication avec correction des erreurs méthodologiques mises en évidence par les lecteurs. La conclusion est désormais la suivante : "les analyses suggèrent l'absence de relation causale entre les concentrations de 25(OH)D et la mortalité. Une réduction substantielle de la mortalité due à une supplémentation à long terme en vitamine D à faible dose est peu probable, même si elle est ciblée sur les individus ayant une vitamine D basse."
3/ Gastroentérologie
On aime bien essayer de ne pas opérer (comme l'appendicite, cf ici). Cet essai du BMJ incluait des patients avec lithiase vésiculaire non compliquée randomisés en cholécystectomie ou traitement conservateur. A 18 mois (oui, c'est pas très long), 25% des patients en traitement conservateur avaient été opérés versus 67% dans le groupe chirurgie. La qualité de vie des patients était similaire dans les 2 groupes, il y a eu 15% de complications dans le groupe ttt (essentiellement préopératoires: cholécystites etc...) conservateur et 20% dans le groupe chirurgie (essentiellement post opératoires) (p=0,17). Le coût moyen du traitement conservateur était de 1000£ de moins que la chirurgie. Les auteurs concluent donc qu'un traitement conservateur pourrait être une option coût-efficace. Cependant, vu que les complications pré-opératoire vont augmenter avec le temps, et que les récidives de coliques vont indiquer une chirurgie, pas certain que le bénéfice financier soit vraiment durable s'il faut opérer tout le monde quand même au final.
4/ Néphrologie
Il y a quelques temps, la finérénone (un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide) a fait son entrée dans les recos sur les néphropathies (ici et là). Cet article d'Annals of internal medicine a poolé les résultats des différents essais randomisés utilisant cette molécule, et étudié la réduction du risque d'évènements cardiovasculaire selon la réduction de l'albuminurie. Avec un RAC de 500mg/g (55mg/mmol) dans les 2 groupes, 53% des patients ont obtenu une réduction de 30% du RAC dans le groupe finarenone et 27% dans le groupe placebo. Les auteurs ont calculé que le bénéfice rénal était lié à 64% à cette amélioration du RAC et que le bénéfice cardiovasculaire y était lié à 24%.
Le BMJ publie une synthèse concernant la prise en charge de la maladie rénale chronique. Il n'y a rien de très novateur. Il est recommandé d'adresser au néphrologue quand le score KFRE est > 2% à 2 ans, ce qui est un seuil particulièrement vite atteint en fait. La prise en charge est relativement simple à réaliser en ambulatoire: 1/ vaccination pneumocoque et grippe, éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS++). 2/ contrôle tensionnel, contrôle glycémique, contrôle du risque cardiovasculaire, exercice physique, régime méditerranéen. 3/ éducation aux risques et éventuellement conseil génétique 4/ utilisation des traitements spécifiques: IEC ou ARAII à poursuivre quel que soit le DFG car bénéfice sur la mortalité même en cas d'IR sévère, les ISGLT2 en bithérapie avec les bloqueurs du SRA, les aGLP-1 (non indiqués en l'absence de diabète actuellement), les antagonistes non stéroidiens des minéralo-corticoïdes (spironolactone, éplérénone et surtout finérénone), et enfin les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (dont on a parlé la semaine dernière).
5/ Pneumologie
Cette revue de la Cochrane aborde la triple thérapie CSI + LAMA +LABA versus la double bronchodilatation LAMA + LABA dans la BPCO. Les auteurs trouvent que la triple thérapie peut réduire les exacerbations modérées et sévères (NNT = 30 pour 1 exacerbation en moins), voire la mortalité (NNT=170), améliorer la qualité de vie mais les améliorations en termes de dyspnée et de VEMS n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique et le risque de pneumopathie était significativement augmenté (NNH= 72).
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A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)