Dragi Webdo n°349 : Covid-19 (ciclésonide, 3ème dose), conjonctivite néonatale, e-cigarette, HTA juvénile, aspartame/cancer, anti-émétiques/AVC

Rédigé le 31/03/2022
Dr Agibus

Bonjour ! Encore un #CMGF2022 très sympathique et ceux qui ont manqué des présentations qui les intéressaient peuvent peut être les retrouver grâce aux #LiveTweet des Twittos sur place. Merci à @BaptouB pour la synthèse par demi-journée ici ! Encore merci à ceux qui sont venus assister à la présentation du blog et merci à tous les lecteurs ! Voici donc les actualités de la semaine, avec pas mal d'études françaises!



1/ Pharmacovigiance

La HAS recommandait d’éviter d'utiliser des anti-émétiques (cf ici). Voici une nouvelle étude publiée dans le BMJ et menée en France sur les bases de données du SNDS. Elle retrouve que l'utilisation d'anti-émétiques anti-dopaminergiques est associée à un sur-risque d'AVC (OR= 3,12). Ce risque était plus faible pour la domperidone et plus élevé pour la métopimazine,  le métoclopramide étant entre les deux.

Les risques liés aux édulcorants comme l'aspartame sont en train d'être étudiés. Cette étude française basée sur la cohorte Nutri-net, comprenant 100 000 patients suivis pendant près de 8 ans. Les consommateurs importants d'édulcorants étaient plutôt des femmes, jeunes, fumeuses, plus éduquées, faisant moins d'activité physique et avaient plus fréquemment du diabète. La consommation d'aspartame était associée à une augmentation du risque global de cancer (augmentation de 15 à 20% pour un nombre de patients prenant de l'aspartame d’environ 500 pendant 8 ans pour entrainer 1 cancer supplémentaire), de cancer du sein (augmentation de 22%) et des cancers liés à l'obésité c'est à dire ORL et digestifs (augmentation de 15 à 20%).



2/ Covid-19

L'étude Coverage a été conduite en France et a randomisé 200 patients avec Covid récent et facteurs de risque de complication en 2 bras: en ciclésonide inhalé versus contrôle. Devant l'absence de bénéfice démontré après l'inclusion de ces patients, le comité de sécurité de l'étude a demandé l'interruption de l'essai pour futilité après la première analyse intermédiaire. Ceci est concordant avec l'essai Contain qui ne retrouvait pas de bénéfice non plus.

Alors qu'une 4ème dose commence à être recommandée par l'Etat sans qu'il n'y ait d'article scientifique pour appuyer cette décision, revenons sur le bénéfice de la 3ème dose. Un essai contrôlé randomisé du NEJM étudiait donc la 3ème dose ou une dose placebo chez 10000 patients entre juillet et octobre 2021 (donc variants beta et delta). Les auteurs retrouvent que 20 à 25% des patients ont au moins 1 effet secondaire (notamment douleurs locales et fatigue). À 2 mois de l'injection, il y avait eu 6 cas dans le groupe vacciné contre 110 dans le groupe contrôle soit une efficacité de 95%. Cependant, dans aucun des groupes il n'y a eu de cas de Covid grave dans cette population de 50 ans en moyenne avec 50% des patients atteints de comorbidités.

3/ Cardiovasculaire

Le BMJ revient sur l'HTA juvénile, définie comme une HTA découverte avant 40 ans. Les recommandations sont notamment de dépister une HTA secondaire. Les auteurs de cet article recommandent le bilan classique de découverte d'HTA ainsi qu'une TSH et une recherche des pouls radiaux et fémoraux pour vérifier l'absence de coarctation de l'aorte. Une échographie rénale et un doppler des artères rénales sont indiqués car les anomalies du parenchyme rénal et les dysplasies fibromusculaires font partie des principales causes d'HTA à cet âge. Parmi les autres examens complémentaires requis dans la recherche d'HTA secondaires, il semblerait que la mesure des catécholamines urinaires sur 24h ne soit pas pertinente en l'absence de symptômes évocateurs de phéochromocytome ou antécédents familiaux. De même, une mesure isolée du cortisol n'est pas informative, une mesure salivaire à minuit ou un freinage minute est à préférer.



4/ Addictologie

Une revue systématique publié dans l'ERJ a publié des données faisant réfléchir sur l'e-cigarette. Les auteurs de cette revue retrouvent que l'utilisation d'e-cigarette augmente de 58% la probabilité d'arrêt du tabac par rapport à l'utilisation de substituts nicotiniques seuls. Cependant, il y avait 8 fois plus de patients toujours dépendants à la nicotine avec l'e-cigarette par rapport aux utilisateurs de substituts nicotiniques. Ainsi, arrêter ce qui est toxique dans le tabac c'est bien, mais attention à la persistance de la dépendance à la nicotine avec e-cigarette.



5/ Ophtalmologie

Enfin, le BMJ aborde les conjonctivites du nouveau né (on avait un peu abordé la question ici). Une conjonctivite néonatale est à évoquer devant tout écoulement de l’œil avant 4 semaines. Les élément clé de l'examen clinique sont: "l'oeil collé" qui signe le problème ophtalmologique et la couleur de la conjonctive (qui objective la conjonctivite infectieuse: si l’œil coule avec une conjonctive bien blanche, pas de risque de conjonctivite infectieuse). Pour les causes infectieuses survenant avant 1 mois, les auteurs sont pour adresser pour avis ophtalmologique en urgence. L'ophtalmo fera alors un prélèvement et traitera de façon empirique jusqu'à obtention des résultats des prélèvements. Comme suggéré dans l'autre article, peut être qu'on peut faire ça en ville, vu les difficultés d'accès aux ophtalmo, mais une suspicion de gonocoque, de chlamydia ou d'HSV est une indication d'hospitalisation. Voici donc les causes principales de conjonctivite infectieuses et leurs caractéristiques pour les suspecter : 

  • à 24h:  iatrogène liée au produits prophylactiques appliqués pour éviter les conjonctivites gonococciques et à Chlamydia (et dont la pertinence en routine est actuellement débattue compte tenu de la faible prévalence des complications)
  • entre 2-5 jours: gonocoque (souvent bilatéral, très purulent avec oedeme palpébral)
  • entre 5 et 12 jours: Chlamydia (cause la plus fréquente de conjonctivite, très purulent avec pseudomembranes sur la conjonctive) et HSV (conjonctive modérément rouge mais test à la fluorescéine peut aider au diagnostic)
  • variable: Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries.
  • obstruction congénitale du canal lacrymal: cas à part d’œil collé, sans signe infectieux. C'est rassurant et ne nécessite pas d'intervention avant l'âge de 1 an si persistance (sauf apparition d'une dacryocystite infectieuse qui est une urgence ophtalmo).



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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)