Dragi Webdo n°281 : test salivaire COVID (HAS), dépistage FA, nicorandil, NutriScore, SAOS/CPAP, représentations HSH

Dragi Webdo n°281 : test salivaire COVID (HAS), dépistage FA, nicorandil, NutriScore, SAOS/CPAP, représentations HSH

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Rédigé le 20/09/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Ce billet ne devrait pas être trop long pour une fois. Je commencerai par parler d'un article du Jama Internal Medicine concernant la désintensification dans les recommandations. Les auteurs ont effectué une revue systématique de recommandations. Ils en ont trouvé 37 qui correspondaient à des situations pour lesquelles la désintensification améliorerait l'état des patients ou concernant l'arrêt de traitement à la balance bénéfice-risque défavorable. On y retrouve le dépistage de la vitamine D, les prescriptions de benzodiazépines, les traitements sans preuve du diabète ainsi que les objectifs d'HbA1c, les dépistage ECG chez les patients à faible risque, le dépistage trop fréquent du cancer du colon... On a déjà abordé pas mal de ces points dans diverses parties du blog! Bonne lecture ! 

1/ Pharmacologie et prévention

Commençons par le remdesivir, qui se voit attribuer, par la HAS, un SMR faible en cas de nécessité d'oxygénothérapie faible débit, et insuffisant en cas de nécessité d'oxygénothérapie à haut débit dans la prise en charge du COVID sévère avec pneumonie. Son ASMR est jugé insuffisant, cela semble logique vu les données.

Le chlorhydrate de méthadone (Zoryon*) vient d'être autorisé dans la prise en charge des douleurs cancéreuses persistant sous antalgiques de pallier 3. 

Le BMJ consacre un article au Nicorandil, traitement peu éprouvé de l'angor, à cause de son implication dans la survenue d'ulcères cutanéo-muqueux, digestifs et oculaires. Ils peuvent survenir précocement ou après plusieurs année.  La prise en charge de ces ulcères est l'arrêt du nicorandil. Une raison de plus de l'éviter.



2/ COVID-19

La HAS a émis un avis concernant les tests salivaires pour diagnostiquer le COVID par RT-PCR. Compte tenu de leur faible sensibilité, il ne sont pas recommandés chez les patients asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, il peuvent avoir leur place quand les tests naso-pharyngés ne sont pas réalisables. Lorsqu'un prélèvement rhino-pharyngé est réalisable, il est à préférer aux tests salivaires, car ils sont moins performants.



3/ Cardiovasculaire

Après les recos ESC du début du mois, voici un article comparant les soins courants à un dépistage systématique de la fibrillation auriculaire chez les patients de plus de 65 ans par:  palpation du pouls radial + mesure de tension artérielle par un appareil électronique + ECG monopiste. Une anomalie à l'un de ces 3 tests conduisait à réaliser un ECG voire un holter ECG si le patient acceptait. La FA a été diagnostiquée chez 1,5% des patients. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence entre les soins courants et ce dépistage systématique chez les 9000 patients randomisés. En regardant les patients du groupe intervention ayant eu un des 3 tests positif (450 patients environ), moins de 6% avait une fibrillation confirmée par un ECG (le recours à un holter ECG n'a pas amélioré ce taux). Chez les patients avec les 3 tests négatifs, la réalisation d'ECG chez des patients tirés au hasard n'a pas permis de trouver des FA, mais la réalisation de Holter ECG chez ces patients avec aucun signe et ECG normal a retrouvé 3,6% de FA. Ainsi, l'examen clinique classique fait aussi bien que la multiplication de moyens pour le dépistage de la FA, mais on passe en effet à côté de quelques cas rares et asymptomatiques.

Le BMJ a publié un article concernant Food Standards Agency nutrient profiling system (FSAm-NPS) dont dérive le Nutriscore. Les FSAm-NPS de chaque participant ont été calculés et divisés en 5 quintiles (1er quintile = bonne qualité de l'alimentation, 5ème = mauvaise qualité). Cette étude de cohorte internationale incluant 500 000 patients, suivi pendant 17 ans, a retrouvé que les patients du 5ème quintile avaient un risque de mortalité globale, de cancers et de maladies digestives et respiratoires plus élevé que les patients du 1er quintile. En chiffre absolu, le risque de mortalité globale est augmenté de 1 patient pour 100 tous les 10 ans (en vrai c'est 2 pour les hommes et 0,5 pour les femmes), ce qui n'est pas énorme, mais appliqué aux millions/milliards de personnes dans le monde, il y a un véritable enjeu à manger sainement.

4/ Pneumologie

Après les articles débattant du bénéfice du dépistage du SAOS et plutôt en défaveur chez les patients peu symptomatiques, voici un article étudiant la mortalité des patients appareillés. Environ 4500 patients, avec symptômes sévères (Epworth > 10) suivis en centre tertiaire ont été inclus dans cette étude de cohorte prospective de 20 ans. Les patients sans CPAP avaient un risque de mortalité multiplié par 3,1 par rapport aux utilisateurs depuis moins de 5 ans et multiplié par 5,6 par rapport aux utilisateurs depuis plus de 5 ans. Donc on n'est pas dans le dépistage du tout, mais en cas de symptômes, il semble y avoir un intérêt à traiter pour réduire la sur-mortalité (essentiellement respiratoire et non liée aux accidents ou à des évènements cardiovasculaires).



5/ Diabétologie

Des recommandations vaccinales pour les patients diabétiques ont été présentées au congrès de diabétologie. Bien qu'il n'y ait en fait rien de neuf, ça me permet de ré-insister sur la vaccination anti-pneumocoque à laquelle je ne pense pas du tout en cas de diabète (aussi recommandée en cas d'insuffisance rénale, d'hépatopathie et d'insuffisance cardiaque!)



6/ L'article quali de @DrePetronille

L'article quali de la semaine est une étude canadienne qui a exploré les connaissances, comportements et perceptions des HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) à travers une analyse thématique. Le recrutement s'était fait au décours d'une IST.  On peut regretter que beaucoup d'études publiées se cantonnent à une analyse thématique, néanmoins cette étude est intéressante dans sa lecture. On y apprend notamment que, pour les HSH interrogés, la principale IST à éviter était l'infection par le VIH, les autres étant considérées comme secondaires car guérissables. Leurs pratiques de prévention en découlent mais restent peu efficaces pour la prévention des autres IST: préservatifs pour les rapports anaux, utilisation de la PreP. Les HSH pouvaient limiter leur suivi médical par la stigmatisation ressentie. Afin d'améliorer la prévention des infections bactériennes dans cette population, les auteurs proposent d'améliorer l'accès aux tests de dépistage (et d'en étendre les sites de prélèvement au pharynx et au rectum, de réduire la stigmatisation liée aux tests avec notamment des lieux accueillants, y compris dans les documents et affiches à disposition). Globalement les hommes interrogés connaissaient les pratiques préventives mais pouvaient avoir un obstacle d'accès aux soins, nécessitant un véritable changement culturel pour réduire la stigmatisation autour des minorités sexuelles. Pour lutter contre les discriminations, il est conseillé que les questionnements sur les pratiques sexuelles soient inclusifs, il en est de même pour ceux autour du genre. 



Voilà pour cette semaine. Si ce n'est pas déjà fait, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail pour ne pas rater un billet. A la semaine prochaine !



@Dr_Agibus