Dragi Webdo n°295: vaccins COVID-19 (reco HAS), cancer prostate (reco SFU), gonocoque (reco EU), diabète (reco US/ADA), SPA, fluoroquinolones, Blood Rage

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Rédigé le 10/01/2021
Par Dr Agibus
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C'est reparti pour une nouvelle année de veille bibliographique médicale, alors meilleurs vœux à tous et toutes ! Vous êtes maintenant plus de 5000 à me suivre sur Twitter, 3000 sur Facebook et 1500 par mail, alors un grand merci à vous! Les actualités sont, comme souvent tournées autour du COVID, mais pas seulement. N'hésitez pas à commenter ou à compléter les articles, bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

Une nouvelle étude, publiée dans le JAMA Surgery, revient sur le risque d'anévrisme de l'aorte chez les patients traités par fluoroquinolones. Cet article portant sur 9 millions de prescriptions de quinolones et  38 millions d'autres antibiotiques pris en "contrôle" confirme le surrisque d'anévrisme de l'aorte chez les patients de plus de 35 ans (pas avant), avec une augmentation du risque de 20%, soit un nombre de sujets à traiter par quinolones pour déclencher 1 anévrisme (NNH) de 3450 patients environ, ce qui est beaucoup moins que les 12 000 dont on avait déjà parlé ici, mais ne remet pas en cause le bénéfice de ces antibiotiques quand il faut les utiliser.

2/ COVID-19

Commençons par les recommandations HAS vis à vis de la vaccination. La HAS rappelle que la vaccination n'est pas obligatoire et que le consentement du patient après décision partagée doit être noté dans le dossier. Les vaccins sont contre-indiqués en cas d'allergie à un de leur composants et non-recommandés en cas d'antécédent de réactions allergiques graves. Il n'est pas recommandé de vacciner en cas d'antécédent de COVID mais si le patient le souhaite, c'est possible en l'absence de symptômes persistants et après un délai de 3 mois. Les inconnues restent la durée de la protection vaccinale et l'efficacité du vaccin sur la transmission du virus.

Continuons avec le 3ème vaccin anti-COVID après avoir fini l'année sur les 2 autres. Le Moderna (2 injections à 28 jours d'écart) a bénéficié d'une étude publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé incluait 30 000 patients en surpoids ou obèses dont la moitié de moins de 65 ans sans facteur de risque et un quart de plus de 65 ans. Le vaccin a été efficace à 94% pour éviter une infection à 2 mois, après un délai minimal de 15 jours après la 2ème injection. En chiffres absolus, ça donnerai un NNT de 72 patients sur 3 mois (ou 15 patients.année) ce qui est extrêmement bon pour un vaccin. Par ailleurs ce vaccin montre également une réduction des COVID sévères (NNT sur 3 mois = 487 patients, c'est plus élevé, mais on a des millions de patients à vacciner). Les effets indésirables sont marqués par des réactions locales, notamment une douleur chez plus de 75% des patients, des rougeurs, un oedème et des adénopathies. Les réactions générales surviennent surtout après la 2nde injection sous forme de céphalées, fatigue, myalgies et arthralgies, frissons et nausées. Il n'y avait pas de différence d'effets secondaires graves, les rares réactions d'hypersensibilités au vaccin se sont produites avec un NNH de 250 patients, mais on note 3 paralysies faciales dans le groupe vacciné versus 1 dans le groupe placebo, ce qui a fait suspecter un effet indésirable spécifique.

Pour pouvoir au mieux discuter de la balance bénéfice-risque des vaccins, l'équipe METHODS du CRESS a élaboré un site internet permettant de visualiser l'efficacité du vaccin selon l'âge, le sexe et le type de vaccin:  https://cress-umr1153.fr/covid_vaccines/  Voici un exemple pour un homme de 60 ans avec 2 populations de 10000 patients (1 petit carré = 1 patient):

(Le CNGE devrait prochainement produire un outil de décision partagée dans le cadre de la vaccination anti-COVID également. Et comme on aime bien les documents et vidéos à destination des patients, j'en profite aussi pour parler de la chaine Youtube Whydoc parce qu'il me semble que je n'en avais jamais parlé avant!)

3/ Urologie

La société française d'urologie a mis à jour ses recommandations concernant le cancer de la prostate (les précédentes datant de 2018). Bien qu'"aucune étude n'a établi selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé, le bénéfice du dépistage du CaP pour l'état de santé de la population" et que "nous restons dépourvus de données interprétables sur les conséquences du dépistage sur la qualité de vie des patients", la SFU dit que "une détection précoce du CaP doit être effectuée chez les hommes ayant une survie estimée au minimum à 10 ans", notamment à partir de 50 ans voire 40 en cas d’antécédent familiaux ou d'origine caribéenne (à cause de la chlordécone), après information éclairée et tout ça sur les risques  (même les américains disent que ça ne doit pas être proposé systématiquement... Pour mémoire, l'info sur le quasi-inexistant bénéfice du dépistage ici). Ils recommandent donc un diagnostic précoce par PSA et toucher rectal, tous les 2 à 4 ans, mais s'il est inférieur à 1ng/mL, on peut espacer. En cas de bilan évocateur de cancer, l'IRM est l'examen de référence à effectuer pour discuter les biopsies, on peut donc la prévoir avant la consultation urologique. La place de l'écho n'est pas très claire, mais elle semble quand même nécessaire. Voilà en gros ce qui peut nous intéresser en MG.

Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge des gonorrhées. La principale différence avec les recommandations de la société française de dermatologie et l'OMS consiste dans la posologie de l'injection de ceftriaxone associée aux 2g d'azithromycine: 1g pour cette recommandations, 500mg pour la SDF (2016) et 250mg par l'OMS (2016)! Mais le 1er auteur de l'article est membre du groupe OMS pour les infections sexuellement transmissibles donc la position de l'OMS changera peut-être.  (Notons que l'azithro n'a pas pour unique but de couvrir le chlamydia mais sert à traiter le gonocoque en cas de résistance croissante aux C3G, et l'azithro doit être prise en mangeant pour limiter les effets indésirables digestifs). Le diagnostic est posé par un test PCR initial (si possible faire une culture aussi) et en cas de persistance des symptômes, un nouveau test avec culture est recommandé entre 3 et 7 jours. La durée d'abstinence sexuelle recommandée après la fin du traitement par les 2 partenaires est de 14 jours. En cas de gonorrhée, un bilan recherchant le VIH, VHB, VHC et chlamydia est recommandé (et ajouter les mycoplasmes si patient symptomatique)

4/ Rhumatologie

Le BMJ a publié un article de revue sur la spondylarthrite ankylosante. On va s'en tenir aux éléments diagnostiques. Ainsi, il est recommandé d'évoquer cette maladie en cas de rachialgies de plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans avec ou sans manifestations périphériques. Il est utile d'effectuer un bilan par radiographie et IRM pour rechercher une sacro-illite ainsi qu'une recherche de HLA-B27 comme le montre la figure suivante (Il n'est probablement pas justifié de rechercher HLA-B27 s'il n'y a pas les 2 autres signes cliniques présent qui permettraient de poser le diagnostic)



5/ Diabétologie

Bien sur on va parler de diabétologie pour bien commencer l'année. Voici les principaux points de la mise à jour des recommandations de la société américaine de diabétologie pour l'année 2021. Les américains recommandent un dépistage du diabète par glycémie à jeun ou HbA1c ou HGPO-75 chez les patients à 45 ans, et plus précocement si surpoids (IMC >25 ou >23 chez les asiatiques pour qui l'obésité est définie par un IMC>28) associé à des facteurs de risque cardiovasculaire, de la sédentarité ou des antécédents familiaux de diabète. 

Concernant les cibles glycémiques, les américains restent aux cibles classiques d'HbA1c < 7% pouvant être amenée à 8% chez les patients fragiles (on a déjà parlé de ces objectifs ici et du faible bénéfice des objectifs aussi stricts, , non recommandés par d'autres sociétés savantes américaines). 

Concernant les traitements, la metformine est toujours le traitement de 1ère intention. Conformément aux données de la science, les analogues du GLP-1 et inhibiteurs SGLT-2 sont recommandés indépendamment de l'HbA1C chez les patients avec antécédent cardiovasculaire, insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique. En cas de recours à l'insuline basale, la dose ne doit pas dépasser 0,5UI/kg.

Concernant les autres traitements utilisés chez les patients ayant du diabète, les statines sont logiquement toujours recommandées en prévention primaire entre 40 et 75 ans avec un grade A. Concernant l'aspirine en prévention primaire, les auteurs disent qu'elle n'est généralement pas recommandée (mais qu'en discutant le risque hémorragique on pourrait en prescrire.... je renvoie aux études quand même... plutôt pas en prescrire en prévention primaire, cf ici )



6/ Le jeu du mois: Blood Rage

"Blood Rage" est un jeu de figurine et de stratégie qui nous transporte à l'époque des Vikings. Le matériel est beau, avec des petites, des moyennes et des grandes figurines détaillées. Il s'agit d'un jeu de draft (les cartes passent d'un joueur à l'autre et chacun en prend une à chaque fois), durant lequel les joueurs peuvent déplacer leurs figurines, en placer de nouvelles, accomplir des quêtes et combattre d'autres joueurs ou des démons mythologiques dans le but de gagner le plus de gloire avant la fin du monde (le Ragnarök). Une des originalités, c'est qu'on gagne aussi de la gloire en perdant des guerriers, car bien sur, ils sont heureux d'aller au Walhalla pour honorer leurs dieux. La mécanique est sympathique et le jeu immersif, avec beaucoup d’interactions entre les joueurs!



C'est fini pour cette semaine, avec ce billet du dimanche soir, pour reprendre des bonnes habitudes. Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

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