Atchoum

Alors? Il a de la fièvre ou pas?

Rédigé le 06/11/2018
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Est-ce bien raisonnable d’utiliser des seuils numériques binaires pour la médecine? Ne devrait-il pas toujours y avoir un espace pour insérer les spécificités du patient et du médecin? Oublierait-on deux des trois cercles à la base de l’Evidence Based Medicine dans nos pratiques protocolaires?

Si l’on regarde l’être humain et que l’on commence à quantifier son corps avec des nombres, on peut dénombrer le nombre de bras, de jambes, et peut-être même le nombre de cheveux. En mathématique, on dit que c’est discret. Pour le reste, pour la concentration sanguine d’urée, le poids, la taille, la température, le nombre de grammes d’hémoglobine dans le sang, on ne peut pas compter sur ses doigts, il y a des virgules avec potentiellement une infinité de décimales, c’est continu.

Pourtant, on fait comme si il existait des nombres-seuils magiques cachés dans le corps. Mais la seule chose binaire en médecine c’est peut-être le fait d’être vivant ou mort (Schrödinger me contredira sans doute) (enfin surtout son chat).

Combien de discussions stériles ai-je entendues sur la valeur du seuil chiffré pour décider d’un symptôme ou diagnostic?

Exemple de discussion entendue au moins soixante-sept fois aux urgences face à un thermomètre: alors, il a de la fièvre ou pas? On se réfère à la bible d’infectiologie, le Pilly, pour chercher une réponse: « La fièvre désigne classiquement une température corporelle ≥ 38°C le matin (38,3°C le soir) ». Donc là, l’infirmier, la médecin, ou l’étudiante en médecine pourront tous affirmer d’un ton sûr face au thermomètre qui affiche 38,2°C le soir: « non, pas de fièvre! » Parfois le patient peu convaincu voudra parlementer: « mais je le sens que j’ai de la fièvre! » Mais nous pourrons lui redire LA vérité: il n’a PAS de fièvre, voyons! (c’est l’UE 6, item 144 vous n’allez pas m’apprendre mon boulot tout de même! Ah lala.)

Mais jetons un oeil à cette étude : Individual differences in normal body temperature: longitudinal big data analysis of patient recordsZ. Obermeyer, J. K Samra, S. Mullainathan BMJ2017359, disponible ici (découverte grâce aux podcasts « Bedside Rounds » d’Adam Rodman). On trouve que la température corporelle est variable selon les individus, indépendamment des erreurs de mesure et de l’influence de l’environnement. Donc qui est le plus savant entre celui qui sait si 38,2°C est de la fièvre ou si c’est 38,3°C? Et si on écoutait aussi le ressenti du patient? Ne le sentez-vous pas vous-même lorsque vous avez de la fièvre?

[Parenthèse: Je me souviens d’une anecdote amusante à ce sujet en stage de médecine générale lorsque nous avons passé toute la matinée à recevoir des patients tous très grippés avec leur 38,9°C de température. Et à la pause déjeuner, le doute nous habitant, nous avons décidé de mettre le thermomètre dans nos oreilles. Et oui: il affichait 38,9°C sur son bel écran numérique. Le reste de l’après-midi, nous avons rangé la bête dans un tiroir et nous sommes fiés à notre paume de main. Fin de la parenthèse.]

Pour revenir à nos moutons: quelle est la pertinence de décider qu’au dessus d’un chiffre donné on est étiqueté ceci ou cela? Les études scientifiques de l’Evidence Based Medecine (EBMou Médecine fondée sur les faits) concluent ces seuils chiffrés en se basant sur des analyses statistiques. Le chiffre est souvent une moyenne. On trouve par exemple que pour un indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30, on va avoir statistiquement davantage de maladies cardiovasculaires. Ainsi on va publier des recommandations, des scores diagnostics, des algorithmes décisionnels qui auront ces seuils limite. L’erreur vient de l’usage que l’on en fait. On ne bascule pas d’un ravin lorsqu’on dépasse 30 d’IMC, c’est juste un marqueur statistique. Entre un IMC à 29,5 et à 30,5, les risques ne seront pas radicalement différents, et bien d’autres paramètres corporels que le poids stricto sensu auront une influence. Donc ces chiffres ont une importance scientifique mais il faut garder l’intelligence de ne pas les prendre pour argent comptant.

En fait, les protocoles et autres arbres diagnostics tendent à gommer les cercles « expérience clinique » et « préférences du patient » du principe de base de l’EBM représenté par ce diagramme:

Pour préparer le concours ECN on doit apprendre tout un tas de scores diagnostics (ce qui est totalement inutile car ils sont dans le téléphone, mais passons). Par exemple pour caractériser la dénutrition d’un patient: il faut regarder si l’albumine est supérieure ou inférieure à 30 grammes par litres. Si c’est 30 ça va, si c’est 29 ça ne va plus du tout! La prise en charge va changer. Le plus beau c’est peut-être le syndrome métabolique où tout change selon que votre tour de taille est supérieur ou inférieur à 94cm (allez on inspire!). Et ne parlons pas de toutes les femmes enceintes diagnostiquées « diabète gestationnel » direct pour une glycémie pile à 0,92g/L (0,91? allez, c’est bon!).

Ne pourrait-on pas plutôt donner un intervalle de valeurs où l’on autorise la réflexion du médecin à pencher vers X ou Y en fonction d’autres facteurs?

Dans les QCM qui nous évaluent, pas de demi mesure: c’est vrai ou c’est faux. Faut-il mettre en chambre d’isolement tel patient psychiatrique? Réponse à cocher: OUI ou NON. Alors que dans les faits, il y aurait un spectre de réponses possibles…

Toutes nos études sont faites ainsi: c’est simple, c’est carré. On calcule avec sa formule qu’on a apprise par coeur, on regarde si on est en dessous ou au dessus du seuil, on coche A, B, C ou D.

Je crois que c’est un peu pousser dans sa caricature le concept de l’EBM, non?

L’être humain n’est pas un automate constitué d’un circuit logique d’interrupteurs, même si cela serait bien plus aisé pour « informatiser » la médecine. Il parait donc essentiel de conserver un jugement devant les seuils chiffrés qui prenne en compte notre expérience et le patient, comme le veut l’idée de base de l’EBM. Il me semble qu’on gagnerait déjà à donner les recommandations sur des intervalles de nombres plutôt que sur des nombres uniques.

Par exemple:

Si x est inférieur à 3, on fait A, si x est entre 3 et 5 on réfléchit, et si x est supérieur à 5 on fait B.

Plutôt que:

Si x est inférieur à 4 on fait A, et si x est supérieur à 4 on fait B.

Mon billet devait s’arrêter là quand j’ai retrouvé un article que m’avait conseillé un ami médecin: « Philosophical limits of Evidence Based Medecine » par Marc R. Tonelli, MD, MA, paru dans Academic Medecine, Vol 73, déc 1998.

Même s’il a vingt ans, cet article résonne parfaitement avec mon ressenti sur l’EBM comme on nous l’enseigne en QCM et que j’essaye vainement d’exprimer en mots maladroits. Je vous en conseille chaudement la lecture. Je mets ici trois citations (qui ne résument absolument pas du tout l’article mais que je trouvais intéressantes). Je reviendrai sûrement sur ce sujet dans de futures tergiversations…

1« The primary goals of medicine practice, for its entire history, have been defined in terms to benefit the individual patient. […] Certainly, benefiting individuals and benefiting populations are not mutually exclusive, but they are distinct goals that, at times, come into conflict. »

En français: L’objectif principal de la pratique de la médecine a été défini, durant toute son histoire, afin de bénéficier au patient individuel.[…] Bénéficier à l’individu ou à la population sont deux choses non exclusives, mais ce sont des objectifs distincts qui, parfois, seront conflictuels.

2-« The practice of medicine that focused on the results of controlled clinical trials runs the risks of devaluating individuality by limiting the significance of individual variation to those things that can be quantified. »

En français: La pratique de la médecine qui s’est concentrée sur les résultats d’essais cliniques controlés court le risque de dévaloriser l’individualité en limitant la signification des variations individuelles aux seules choses que l’on peut quantifier.

3- « Unconventional therapies are sought out not only when conventional therapies have failed, but when they are perceived to be emotionally or spiritually without benefit. »

En français: Les thérapies alternatives ne sont pas uniquement recherchées quand les thérapeutiques conventionnelles ont échoué, mais aussi quand elles sont perçues comme n’ayant aucun bénéfice spirituel ou émotionnel.