Dragi Webdo n°377 : Vaccin rotavirus, violences (HAS), endométriose, TVP distales, TVP et grossesse, cible HTA, SLA, thérapie en pleine conscience, dépistage HbA1C

Rédigé le 29/11/2022
Dr Agibus

Bonjour ! Pour commencer, le vaccin rotavirus est désormais remboursé (en plus d'être recommandé). Ce qui pu faire pencher la balance bénéfice risque, c'est une revue systématique d'essais randomisés publiée dans le JAMA Open incluant 200 000 enfants vaccinés et ne retrouvant finalement pas d'augmentation du risque d'invagination intestinales, et une efficacité relative de 85% environ sur les hospitalisations, recours aux urgences ou à un professionnel de santé d'après une revue de Clinical infectious disease.



1/ Violences

La HAS a mis à jour des documents concernant les violences conjugales. Plusieurs fiches sont à disposition. Il y en a une concernant le repérage:  y penser devant des consultations itératives, des blessures répétées, des troubles psychologiques, un comportement inhabituel du conjoint ou des enfants... La fiche "comment agir" se veut pratique, rappelle qui contacter et comment rédiger un certificat (en rappelant qu'il n'est pas nécessaire d'inscrire l'ITT, le MG n'ayant que rarement la compétence pour l'évaluer).

2/ Covid-19

On cherche encore quelques traitements qui serait aisément utilisables en médecine ambulatoire pour améliorer le pronostic du Covid. Les ARAII et notamment le telmisartan ont été testés, et ne sont clairement pas efficaces.

3/ Cardiovasculaire

La Cochrane revient sur les cibles tensionnelles chez les patients en prévention secondaire. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de bénéfice en terme de mortalité globale ou cardiovasculaire à choisir une cible tensionnelle de 135/85 ou moins par rapport à la cible classique de 140/90. De même, le critère composite d'évènements cardiovasculaire survenait de façon non significative, moins fréquemment chez les patients avec une cible tensionnelle plus basse. Donc 140/90 semble être un objectif suffisant.

Dans un article du Lancet, 1350 patientes enceintes avec un antécédent de thrombose veineuse profonde, ont été traitée par HBPM à faible dose (comme recommandé) ou dose intermédiaire depuis avant 14 SA jusqu'à 6 semaines après accouchement. Il n'y avait pas de différence d'efficacité ou de tolérance entre les groupes, la faible dose semble donc adaptée à la prévention des TVP chez ces patientes.

Pour continuer dans la prise en charge des phlébites, cet article du BMJ a comparé 6 semaines et 3 mois de traitements par rivaroxaban pour une TVP distale quelque soit la cause (avec facteurs de risque majeurs ou sans cause retrouvée). Il y avait moins de récidive du critère combiné de thrombose dans un traitement à 3 mois (NNT=13), porté par une TVP distale récurrente (NNT=15). Il n'y avait pas d'augmentation du risque d'extension vers une TVP proximale ou embolie pulmonaire lors du suivi de 2 ans. Il n'y avait pas de surrisque hémorragique à traiter pendant 3 mois au lieu de 6 semaines. Les résultats étaient similaires dans l'analyse de sous groupe, pour les TVP distales avec FDR ou sans cause retrouvée. On peut donc discuter de traiter 3 mois les TVP distales même en présence d'un facteur déclencheur. Cependant, vu l'absence de complications confirmées par cette étude, un traitement court ou une surveillance comme proposé par les recommandations américaines semble également être une option (cf ici)



4/ Gynécologie

Une revue du BMJ aborde l'endométriose en revenant d'abord sur sa prévalence estimée à 10% des femmes. Les symptômes sont variées et peuvent être des douleurs pelviennes chroniques, des dysménorrhées, des dyschésies/dysuries, des dyspareunies ou de la fatigue rythmée par les règles. Rarement il peut y avoir des douleurs scapulaires, pneumothorax, toux ou hémoptysie cyclique qui évoquent une endométriose extra-abdominale. Il peut s'y associer des fibromes, de l'adénomyose et de l'infertilité. Il semblerait aussi que l'endométriose soit associé aux migraines, à la fibromyalgie, aux polyarthrites et à la colopathie fonctionnelle (mais les études ne disent pas si c'est parce qu'on multiplie les examens chez ces patients avec symptôme persistants qu'on découvre l'endométriose). L'algorithme proposé est simple: l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si elle retrouve des arguments en faveur d'une endométriose ou qu'elle n'en retrouve pas mais que la clinique est très évocatrice, considérer que c'est une endométriose. Si l'écho est normale avec des symptômes peu évocateurs ou qu'elle retrouve une autre cause: continuer les explorations ou traiter l'autre cause. Une fois le diagnostic d'endométriose retenu comme le plus probable, si la plainte principale concerne la douleur : traiter la douleur par traitement hormonaux (COP, progestatifs voire GnRH agonistes ou antagonistes et anti-aromatases) ou antalgiques (AINS), et si la plainte est de l'ordre de l'infertilité adresser en PMA. Enfin, si les traitements ne sont pas efficaces, adresser au spécialiste pour un avis chirurgical.

5/ Neurologie

Le BMJ aborde les maladies du motoneurone et la sclérose latérale amyotrophique. Les auteurs proposent d'y penser devant une faiblesse musculaire progressive et indolore, principalement asymétrique des membres, une modification de la voix ou  des troubles de déglutition. L'examen clinique peut retrouver une amyotrophie de la langue, un réflexe masséter prononcé, une atrophie musculaire avec une hyperréactivité, une amyotrophie de la partie externe de la main (split hand sign) et des troubles du comportement. Le bilan initial proposé comporte hémogramme, ionogramme, créatininémie, TSH, vitamine B9, vitamine B12, EPP, une IRM médullaire et un avis neurologique pour un électromyogramme.



6/ Psychiatrie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA Psychiatry a comparé en essais de non infériorité la thérapie en pleine conscience et l'escitalopram dans la prise en charge des troubles anxieux. Les auteurs retrouvent que la thérapie pleine conscience était équivalente au traitement médicamenteux à 24 semaines. On peut regretter que les effets indésirables ne soient pas étudiés aussi bien dans le groupe escitalopram que dans le groupe thérapie pleine conscience.



7/ Diabétologie

Diabétologia aborde le dépistage du diabète de type 2. Les auteurs de cette étude ont utilisé des bases de données britanniques. Tous les patients de l'étude ont eu un dosage de l'HbA1c pour lequel aucun retour ne leur a été fait. En croisant avec les registres, les auteurs ont retrouvé que 7.3% des 180 000 patients avaient un diabète connu. Parmi les patients restants, il y avait 1% des patients qui avaient un diabète non diagnostiqué basé sur une HbA1c > 6,5%, représentant 13% de l'ensemble des patients diabétiques. Leur HbA1c moyenne était de 6.8%. Les auteurs mettent en évidence que ces patients non diagnostiqués sont finalement diagnostiqués avec un "retard" de 2 ans, l'HbA1c était alors de 7.5% en moyenne. Il faudrait voir si des patients qui n'ont pas été diagnostiqués "tôt" ont plus de complications que certains qui auraient été dépistés.



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