Dragi Webdo n°331 : asthme enfant (reco), Covid (traitements, 3ème dose), vaccin HPV, allaitement, pneumopathies enfant, traitements cardiovasculaires, ATD/grossesse

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Rédigé le 07/11/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Voici les actualités de la semaine avec beaucoup de Covid. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Une étude publiée dans la JAMA s'est intéressée aux anti-dépresseurs pendant la grossesse. Il y a eu 500 000 enfants inclus, 10 000 enfants dont la mère prenait des antidépresseurs pendant la grossesse. Ils avaient entre 8 et 14 ans, et les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les enfants dont la mère était sous antidépresseurs et les autres sur les capacités de langages, mais ils avaient un score significativement plus bas sur les mathématiques. Cependant,  la pertinence clinique d'une baisse de 2 points sur 100, laisse plutôt à penser qu'il n'y a pas vraiment de risque lié à la prise d'antidépresseurs pendant la grossesse sur le développement des capacités cognitives de l'enfant.

Une étude de cohorte a étudié la survenue d'évènements cardiovasculaires chez 85000 patients atteints de maladie inflammatoire (type polyarthrite rhumatoïde, PPR/Horton, MICI) en fonction de leur traitement par corticoïdes. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque cardiovasculaire même pour les doses inférieures à 5mg/j d'équivalent prednisone par rapport aux patients sans corticoïdes.

2/ Covid-19

L'office national des statistiques britannique a évalué le risque de décès lié au covid chez les vaccinés par rapport aux non vaccinés. L'incidence des décès liés au covid était de 26 pour 100 000 chez les vaccinés et de 850 pour 100 000 chez les non-vaccinés. Bref, voilà.

Suite aux annonces internationales se multipliant sur la nécessité d'une 2ème dose après un vaccin Janssen ont l'air d'avoir fait réagir le labo. Du coup, une étude (dont les auteurs ont des liens d'intérêt avec eux) retrouve une efficacité du vaccin Janssen à 73% sur les infections. Il y avait également une réduction relative de 68% des hospitalisations et de 100% des hospitalisations en réanimation.

Jusque là, la 3ème dose ne reposait que sur des avis d'experts et une baisse du taux d'anticorps. Cette étude israélienne du Lancet a apparié 700 000 patients ayant eu 3 doses avec 700 000 patients ayant eu 2 doses. Les auteurs retrouvent une efficacité de cette 3ème dose de 90 % sur les hospitalisations et les infections sévères et de 80% sur la mortalité liée au Covid. Si on regarde l'analyse en sous groupe, il y avait trop peu d'évènements entre 16 et 39 ans pour mettre en évidence un bénéfice de la 3ème dose. Chez les 40-69 ans ou les patients avec 1-2 comorbidité(s), le NNT était de 1800 patients et chez les plus de 70 ans ou les patients avec au moins 3 comorbidités le NNT était de 250 patients pour éviter un Covid sévère. Pour éviter une infection symptomatique, le NNT était de 57 patients.

Dans une étude britannique étudiant les cas contact enregistrés dans le système britannique, le taux de infections secondaires issus de patients vaccinés était proche de celui de patients non vaccinés, ce qui va à l'encontre d'une efficacité vaccinale sur la transmission du virus mais les patients vaccinés avaient une charge virale qui diminuait plus vite. Cette étude est en faveur d'un maintien des mesures barrières mais contraste avec l'étude de plus grande ampleur présentée il y a 2 semaines.

Concernant la vaccination de la femme enceinte, le Lancet infectious disease a calculé les nombres de patientes à vacciner (NNV) pour éviter des infections. Le NNV pour éviter une infection (delta ou pas delta) variait entre 10 et 60 patientes, celui pour éviter une infection symptomatique variait entre  40 et 200, et celui pour éviter une infection sévère entre 400 et 2000. La vaccination réduisait aussi le risque de complications materno-foetales liées au covid avec un NNV de prééclampsie entre 800 et 4000, de mort foetale entre 2000 et 11000, et de complications néonatales entre 450 et 2500. En contre partie, les risques liés au vaccins (NNH) étaient de 166 pour un effet indésirable sévère, de 40 000 pour les myocardites et  50 000 pour les thromboses thrombocytopéniques.

Un rapport du CDC  a comparé le risque d'infection à covid chez des patients ayant déjà eu le covid non vaccinés et des patients vaccinés depuis 3-6 mois. Les auteurs retrouvent que le risque d'hospitalisations liée à covid était 5 fois supérieur pour les patients avec antécédent de Covid non vaccinés, en particulier chez les plus de 65 ans et depuis la période du variant Delta. Ainsi, le vaccin est indispensable même en cas d'antécédent d'infection à Covid.

Le ciclesonide inhalé a été testé en France dans l'essai Coverage dont les résultats en sont pas encore parus. En attendant, voici l'essai Contain qui testait le ciclesonide inhalés et intranasal versus placebo dans un essai de phase 2. Il y a eu 200 patients inclus et il n'y avait pas plus de patients avec des symptômes résolus à 7 jours dans le groupe ciclesonide. Il s'agissait de patients âgés de 35 ans en moyenne avec peu de comorbidités. Voyons si les autres études retrouvent les mêmes résultats sachant que ceux avec le budesonide nous laissaient également sur notre faim.

La famotidine est un antihistaminique H2 qui aurait un effet sur le Covid. Ainsi, cette méta-analyse d'études observationnelles a évalué ses effets et ne retrouve pas de baisse de mortalité ni d'hospitalisation chez les patients traités par famotidine versus placebo.



3/ Cardiovasculaire

Voici un article parlant du bénéfice à se faire vacciner contre la grippe en post infarctus (on en avait parlé ici). Mais ce qui est très intéressant c'est le tableau qu'ils présentent montrant le bénéfice de chaque traitement habituellement prescrit en post infarctus. Cependant, ils ne mettent que les risques relatifs, voici le tableau avec les NNT ajoutés :



Une étude bayésienne retrouve une relation dose-réponse entre le taux de vitamine D et les risques d'évènements cardiovasculaires et de mortalité: avoir moins de 50nmol/L de vitamine D est associé à un surrisque cardiovasculaire et de mortalité. Sans remettre en cause cela, il n'empêche que supplémenter en vitamine D ne permet pas de réduire ni le risque cardiovasculaire ni la mortalité, comme nous l'avions vu ici, et .





4/ Pédiatrie

Une étude publiée dans le JAMA a randomisé des enfants (âge moyen 2,5 ans) atteints de pneumopathie selon 4 groupes (plan factoriel 2x2), selon la dose d'amoxicilline 35-50mg/kg versus 70-90mg/kg et selon la durée de traitement 3 jours versus 7 jours. Le critère de jugement principal était l'indication d'une nouvelle antibiothérapie et a été d'environ 12% dans chaque groupe quel que soit la dose ou la durée de l'antibiothérapie. Il n'y avait pas non plus de différence pour les pneumopathies sévères. Dans les critères secondaires, la seule différence retrouvée était 2 jours de moins de toux quand les patients étaient traités 7 jours plutôt que 3 jours (10j de toux vs 12j de toux). Il est donc probable 3 jours d'amoxicilline à 35-50mg/kg soit suffisant pour traiter les pneumopathies de l'enfant.

La société européenne de pneumologie a publié des recommandations concernant le diagnostic de l'asthme de l'enfant âgé de  5 à 11 ans. Les auteurs recommandent un diagnostic basé sur une spirométrie (et pas sur des symptômes, un test thérapeutique ou le DEP seulement) et un test de réversibilité à 400µg de salbutamol doit  être effectué si le VEMS est inférieur à 80% ou si le VEMS/CV est inférieur à  80% (et pas 70%). Ils recommandent également l'utilisation de la FeNo (asthme probable si > 25ppb malgré une spirométrie ou une réversibilité qui ne seraient pas en faveur).  Pour un asthme d'effort, une baisse de 10% du VEMS après un effort sur tapis ou vélo est le critère diagnostic retenu. Voici leur algorithme:

5/ Gynécologie 

Il y a 1 an, une première étude retrouvait que la vaccination contre le papillomavirus réduisait le risque de cancers invasifs en Suède avec un NNT de  2300. Voici une étude observationnelle britannique basée sur le registre des national des cancers. 13 millions.années de suivis de femmes âgées de 20 à 30 ans ont été analysées. Les auteurs retrouvent une baisse des CIN3+ de 97% pour les patientes vaccinées entre 12 et 13 ans, de 75 % pour celles entre 14 et 16 ans et  de 39% pour celles entre 16 et 18 ans.

Le BMJ a publié une étude apportant des données pour encourager l'allaitement maternel en soins primaires. Cet article s'applique donc aux femmes qui souhaitent poursuivre un allaitement maternel (le meilleur mode d'allaitement, maternel ou artificiel, étant toujours celui choisi). Les auteurs proposent d'écouter les besoins des mères, d'être des supports et des facilitateurs d'allaitement, de donner des informations personnalisées. Ils proposent de favoriser les contacts peau à peau avec le nourrisson pour favoriser la sécrétion d'ocytocine, de montrer comment positionner le bébé, de bien connaitre les signaux d'alimentation (remuer, ouvrir la bouche, sucer les doigts, essayer d'attraper) pour allaiter avant qu'il ne pleure, de reconnaître les signes d'une tétée efficace (succion et déglutition longues, lentes et rythmées, avec des pauses pendant la phase active de la tétée), d’expliquer aux mères qu'elles doivent éviter d'avoir les seins trop pleins car cela réduit la production de lait, d'éviter d'avoir recours à l'allaitement artificiel (sauf raison médical ou désir de la patiente) pour ne pas qu'il y ait de réduction de production de lait, et d'avoir recours à des spécialistes en allaitement au besoin.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)