Dragi Webdo n°241 : maladie rénale chronique, fragilité osseuse de l'enfant, hypercholestérolémie familiale

Dragi Webdo n°241 : maladie rénale chronique, fragilité osseuse de l'enfant, hypercholestérolémie familiale

------------------------
Rédigé le 13/10/2019
Par Dr Agibus
------------------------

Bonjour, voici une nouvelle semaine qui va commencer, alors bienvenue aux nouveaux lecteurs et merci aux lecteurs réguliers de me lire et de me soutenir! Je n'ai pas vu énormément de choses cette semaine alors le billet devrait être court. Bonne lecture!




1/ Cardio-vasculaire


Le journal du collège des généralistes canadiens a publié une synthèse des études récentes concernant l'aspirine en prévention primaire et conclut que le bénéfice absolu serait de l'ordre de 1% chez les patients à haut risque, avec un risque équivalent d'hémorragies. En fait, sur les 3 études principales, seule celle chez les patients diabétiques retrouvait un bénéfice avec un NNT de 91 patients sur le critère composite d'évènements cardiovasculaires et un NNH de saignement majeur ou fatal de 112 (donc si on ajoutait les saignements non majeurs...)


Le Lancet Diabetes & Endocrinology a publié un article sur les hypercholestérolémies familiales. Il faudrait les repérer pour permettre une meilleure prise en charge du risque cardiovasculaire. Les auteurs proposent différents scores pour poser le diagnostic. Le Score de Dutch est celui conseillé par les recommandations francophones (les anciennes) et européennes, mais aucun score n'est parfait. Les autres scores sont peut être plus simples car il n'y a pas de somme à faire. Les auteurs insistent surtout sur le fait de penser à rechercher la dyslipidémie familiale si le LDL est supérieur à 1,9g/L car les scores classiques d'évaluation cardiovasculaire (SCORE pour nous) ne s'appliquent normalement pas. Les recommandations européennes et américaines ne s'embêtent pas en proposant un traitement par statine à forte dose chez tous ces patients quelque soit le risque évalué par les calculateurs, mais la recherche génétique pourrait permettre un meilleur dépistage familial.




Une étude d'annals of family medicine a étudié la fiabilité des ECG monopistes sur smartphone (pour ce qui ne connaitraient pas, c'est ça). Pour dépister une fibrillation auriculaire en ayant comme référence un ECG 12-dérivations, la sensibilité et la spécificité de ces appareils étaient de 87% et 98% respectivement, avec utilisation d'un algorithme du smartphone et de 100% et 100% lorsque l'ECG monopiste était lu par un cardiologue. L'appareil permettait également de dépister d'autres troubles du rythme et des troubles de conduction. Ils semblent donc fiables pour cela, mais il est dommage de ne pas les avoir comparés à l'auscultation simple pour savoir si c'était plus efficace. Étant donné que ces ECG monopiste ne semblent pas étudiés pour la prise en charge des douleurs thoracique, elles nécessiteraient quand même un ECG 12 dérivations. Mais le prix d'environ 150€ est bien plus abordable et la facilité de réalisation de ces ECG monopistes pourrait les rendre utiles quand on aura évalué précisément ce qu'on peut faire avec.




2/ Néphrologie


Le JAMA a publié une revue sur la maladie rénale chronique. Concernant le dépistage, les données de la littérature ne sont pas pour un dépistage chez les patients asymptomatiques sans facteurs de risque, mais pour un dépistage ciblé chez les patients de plus de 60 ans, en cas de diabète ou d'HTA. Cependant, comme le dit également la HAS, le dépistage peut être considéré chez les patients obèses, avec une maladie auto-immune, prenant des AINS ou du lithium, des antécédents d'infections urinaires répétées ou des lithiases urinaires. 
Les objectifs de la prise en charge sont classiques (contrôle de la tension <140/90 avec un bloqueur du système rénine angiotensine, du diabète, les règles diététiques et la prévention cardiovasculaire). En cas de rapport albuminurie/créatininurie > 30mg/g, certaines recommandations proposent une intensification du traitement anti-HTA avec un objectif plus strict à 130/80, un régime hypoprotidique et la restriction sodée. Si on synthétise les bilans des complications, étiologiques etc... qui sont nécessaire, il faut donc:
- créatininémie, urée, albuminurie/créatininurie (ils ne parlent trop de protéinurie/créatininurie), kaliémie, NFS, EAL, recherche de diabète, albuminémie, calcémie corrigée, phosphore, bicarbonates,  PTH, vitamine D
- échographie urinaire et ECBU (pour la recherche d'hématurie et d'infection urinaire, mais probablement qu'une bandelette peut être suffisante dans certains cas)
Ils proposent un algorithme pour savoir quand orienter au néphrologue selon les facteurs de gravité, le DFG estimé selon CKD-EPI  (dans les facteurs pronostics, le risque à 2 ans d'insuffisance rénale terminale est évaluée grâce à ce calculateur: https://kidneyfailurerisk.com/ ) :  (pour mémo les recos du NICE et de la HAS avaient été discutées ici)






3/ Infectiologie


Un essai contrôlé randomisé du BMJ a comparé 5 jours d'antibiotiques versus 10 jours dans l'angine à streptocoque (il semble que la recommandation suédoise soit de traiter 10 jours). Les auteurs ne retrouvent pas d'infériorité d'un traitement court par rapport à un traitement long. Cependant, le traitement de 5 jours comportait 800 mg pénicilline 4 fois par jour et le traitement de 10 jours 1000mg 3 fois par jour donc le schéma posologique ne se résumait pas à une différence de jours. De plus, on sait que l'antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes de quelques heures, mais que l'enjeu est surtout de savoir s'il y a un risque de réapparitions complications qui sont particulièrement rares. Malheureusement, les 400 patients randomisés sont bien insuffisants pour étudier les complications. Bref, on est déjà pas mal avec nos 6 jours recommandés en France, mais il serait intéressant de tester des durées plus courtes encore sur un nombre suffisant de patients.




4/ Pédiatrie


Une synthèse pour le généraliste parle des fragilités osseuses de l'enfant. Mais le texte court est assez incomplet. Ce qu'il faut retenir, c'est de penser à une fragilité osseuse devant 1 fracture vertébrale à faible traumatisme (quelque soit la densitométrie osseuse) ou 2 fractures des os longs avant 10 ans ou 3 fracture des os longs avant 19 ans  (avec un Z score < -2 dans ces 2 cas là). La conduite à tenir est donc de faire une ostéodensitométrie et d'adresser au spécialiste. La recherche d'une carence en vitamine D sera une des premières étapes du bilan étiologique, mais comme de nombreuses autres pathologies seront recherchées, je pense que le spécialiste sera plus à même de tout faire pour ne pas multiplier les prises de sang chez l'enfant.




C'est fini! Passez un bon week-end et à la semaine prochaine!


@Dr_Agibus