Dragi Webdo n°338 : e-cigarette (HCSP), BPCO (recos GOLD), HTA/diabète (recos GB), vaccin Covid, remdesivir, AOD, HTA gravidique, primo-infection HSV, Caylus

Rédigé le 08/03/2022
Dr Agibus

Bonjour et bonne année tout le monde ! Nous vous remercions une fois de plus de nous lire. L'année commence avec une billet particulièrement riche vu ce qui a été publié ces 3 dernières semaines. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les troubles du cycle menstruels observés suite à la vaccination contre le Covid. Le signal existe, tous les troubles rapportés ont été bénins et résolutifs (aménorrhées, métrorragies, ménorragies) et ont pu survenir après la première ou 2e dose de vaccin à ARNm. Il est rappelé de ne pas méconnaître d'autres causes de troubles du cycle menstruel en cas de consultation (grossesse, pathologie gynéco, problème dans la prise de contraceptif). 

Une étude rétrospective du JAMA a comparé la survenue d'évènements thromboemboliques et hémorragiques chez les patients de plus de 65 ans avec une fibrillation auriculaire traitée par apixaban ou rivaroxaban. Les patients sous rivaroxaban avaient un risque d'évènements supérieur à ceux sous apixaban (16 vs  13 pour 1000 personnes années). De plus cette augmentation de risque était présente à la fois pour les évènements ischémiques et pour les évènements hémorragiques. Il faut vraiment arrêter de prescrire du rivaroxaban (cf ici ou ).



2 / Covid-19

Un essai contrôlé randomisé en ambulatoire publié dans le NEJM incluait 562 patients non graves avec facteurs de risque de Covid sévère (>60 ans, obésité, comorbidités) ayant des symptômes depuis moins de 7 jours. Le groupe traitement recevait 3 jour de remdesivir (200mg J1, puis 100mg/j). Dans ce groupe le risque d'hospitalisation était réduit de 87% (NNT=22 patients) à J28. Aucun patient n'est décédé dans l'étude. Les patients traités avaient également moins de toux, de pneumopathies mais avaient plus de nausées. le NNT pour entrainer 1 effet indésirable lié au traitement était de 33. Cette étude pourrait faire reconsidérer la place du remdesivir en ambulatoire.

Un article du NEJM aborde l'efficacité vaccinale sur la transmission du virus. Pour environ 100 000 patients positifs, il y avait 150 000 contacts dont 37% étaient positifs. Sur la variant alpha, une vaccination complète par Pfizer réduisait de près de 70% la transmission et de 50% avec Astrazeneca. Sur le variant delta, les réductions de transmissions étaient respectivement de 50% et 25%.

Les autorités sanitaires britanniques ont publié une rapport décrivant un risque d'infection à covid omicron réduit de 65% les hospitalisations après une 2ème dose de vaccin et de 81% après une dose booster (sur le variant delta, ces réductions étaient respectivement de 82% et 85%). Cependant, l'efficacité à plus de 10 semaines du boost baissait à environ 50% selon le vaccin initial.



3/ Cardiologie

Des recommandations britanniques sont parues concernant la prise en charge de la pression artérielle chez les patients avec néphropathie diabétique. Globalement, les auteurs recommandent une cible thérapeutique à 140/90 en l'absence de microalbuminurie, 130/80 en cas de microalbuminurie et 150/90 après 75 ans, avec un traitement par IEC (les ARAII sont une alternative si intolérance).

Un article de la société américaine de cardiologie concerne les divergences concernant la prise en charge de l'HTA gravidique (on avait parlé des recos du NICE et de la SFHTA). En effet, les anciennes recommandations américaines, comme les françaises, proposaient un seuil de traitement et un objectif à  160mmHg, mais il est possible que conserver un seuil classique à 140/90 (comme les britanniques) permette de réduire légèrement les complications. Le labetalol et le methyldopa sont les traitement les plus éprouvés, puis la nifedipine est également une option possible. L'HTA gravidique peut se maintenir 4 semaines après l'accouchement, il est donc nécessaire de continuer de surveiller les patientes au décours de l'accouchement.



4/ Pneumologie

Le HCSP a publié une mise à jour de son avis concernant l'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Les auteurs recommandent aux médecins de proposer des produits avec un niveau de preuve démontré: les substituts, mais pas les produits de vapotage avec ou sans nicotine (bien que certaines études aient néanmoins montré un bénéfice). Ils pensent cependant que cela peut être un outil utilisable chez les patients en faisant expressément la demande (mais pas chez les femmes enceintes).

Les recommandations internationales du GOLD concernant la prise en charge de la BPCO en 2022 ont été publiées. Une BPCO doit être suspectée devant des patients présentant une dyspnée, une toux chronique ou des bronchites récurrentes et/ou une exposition à un facteur de risque de BPCO (tabac, profession). Le diagnostic est à confirmer par une spirométrie montrant un VEMS/CV < 0,7. Il est nécessaire de faire un test de bronchodilatation pour évaluer l'état pulmonaire des patients mais le degré de réversibilité n'est plus un critère orientant vers un BPCO, ni pour différencier d'un asthme: la spirométrie peut donc être faite sous traitement. Un dosage 1 fois dans la vie de l'alpha-1-antitrypsine est recommandé, tout comme une radiographie thoracique pour éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités pulmonaires. Le sevrage tabagique est la clé du traitement (et la balance bénéfice/risque des e-cigarettes est incertaines) et la vaccination antipneumococcique recommandée. Les auteurs classifient la BPCO selon le VEMS, mMRC et le CAT, et le traitement initial est défini comme dans l'image ci dessous.

Les LABA (B2 longue durée d'action) et LAMA (anti muscariniques) sont indiqués en 1ère intention avec une léger avantage pour ces derniers sur le risque d'exacerbation et d'hospitalisation. Puis la bithérapie est recommandée en cas de symptômes non contrôlés. Les CSI peuvent être ajoutés s'il y a un asthme concomitant, plus de 2 exacerbations modérées dans l'année ou une hospitalisation malgré la bithérapie, les éosinophiles sont >300 sur la NFS. L'azithromycine 3 fois par semaine peut apporter un bénéfice sur les exacerbations chez les anciens fumeurs uniquement.

Concernant les exacerbations, il s'agit de dégradation de l'état respiratoire requérant l'ajout d'un traitement supplémentaire. Les EABPCO légères sont traitées par ajout d'un SABA (salbutamol par exemple). Les EABPCO modérées peuvent nécessiter des corticoïdes (pour réduire la durée des symptômes: 40mg pendant 5 jours) ou des antibiotiques (si signes d'infection: amox+ac.clavu, macrolides ou cyclines). Les EABPCO sévères nécessitent une hospitalisation.

Enfin, concernant les comorbidités, les auteurs recommandent un dépistage du cancer du poumon annuel par scanner faible dose chez les patients avec BPCO liée au tabac et un dépistage des comorbidités cardiovasculaires. Le RGO, l’ostéoporose, l'anxiété et la dépression sont sous diagnostiqués et peuvent aggraver le pronostic.



5/ pédiatrie:

Le BMJ aborde les gingivo-stomatites liées à une primo-infection herpétique. L'évolution naturelle est de 10 à 14 jours. Un traitement par aciclovir oral est indiqué s'il est débuté dans les 5 premiers jours. L'application de chlorexidine 0.1-0.2% appliquée sur les lésions avec un coton ou en bain de bouche après 6 ans peut éviter les surinfections. L'hydratation et l'utilisation de glace sont également des éléments de la prise en charge. Les diagnostics différentiels sont à évoquer devant une tuméfaction, une érythroplasie ou une ulcération persistant plus de 3 semaines. Un avis est nécessaire devant ces signes ou une impossibilité de réhydrater l'enfant, ou devant la persistance des symptômes après 14 jours.

6/ diabétologie:

Une revue systématique du JAMA a étudié l'efficacité cardiovasculaire des inhibiteurs de SGLT2. Les auteurs confirment le bénéfice cardiovasculaires, mais celui ci est notamment porté par la réduction des insuffisances cardiaque car ils ne réduisent pas la survenue d'infarctus du myocarde.

7 / Le jeu du mois : "Caylus 1303"

"Caylus 1303" est une actualisation légèrement simplifiée du jeu de stratégie "Caylus" primé en 2005. L'objectif est de gagner des points de victoire en apportant des ressources permettant la construction du château. Pour cela, il faudra récolter des ressources disponible dans les bâtiments disposés tout le long de la route et en construire de nouveaux grâce à vos ouvriers. Cependant, tout le monde ne pourra pas accéder aux ressources dont il a besoin à chaque tour. Le jeu est vraiment très sympathique, demandant de la réflexion mais avec une mécanique très accessible. Bref, de quoi passer de bon moments!



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille