Dragi Webdo n°352: vaccin coqueluche (HAS), vaccin HPV (OMS), Covid-19 (vaccin, myocardites), syndrome coronaire, infiltration/coxarthrose

Rédigé le 19/04/2022
Dr Agibus

Bonjour, merci encore à tous ceux qui ont complété le questionnaire de thèse ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

1/ Covid

On commence par parler des myocardites. L'analyse de la base française EPI-PHARE  retrouve que 46 millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées à environ 24 millions de patients. Il y a eu 1612 cas de myocardites et 1613 de péricardites. Le sur-risque de myocardites est estimé à 5 pour 100 000 avec le vaccin Pfizer et 17 pour 100 000 pour le Moderna. Avoir eu une infection à Covid-19 dans le mois précédant la vaccination multipliait par 9 le risque de myocardite et par 4 celui de péricardite.

Une étude du Lancet Respiratory Med a également étudié le risque de myopéricardite en fonction de la vaccination. Il s'agit d'une revue systématique intégrant les données liées à 400 millions de doses de vaccin. Le risque de myopéricardite était de 33 par million de doses et ne différait pas entre les vaccins Covid et les vaccins non-covid avec quelques différences. Par exemple, le vaccin contre la variole était responsable de 130 fois plus de myocardites que les vaccin Covid, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le risque de myocardite lié au vaccin de la grippe.

Une cohorte danoise d'environ 1 million de personnes de moins de 18 ans a comporté 7,5% de positifs par PCR (environ 70 000). Parmi eux, le risque d'hospitalisation était de 0,5%, celui de soins intensifs de  0,01% et le risque de PIMS était de 0,05%. En comparant les enfants vaccinés et non vaccinés, les auteurs ont estimé l'efficacité de 2 doses vaccinales à 96% sur le risque d'infection à 2 mois en période delta.

Une nouvelle étude s'intéresse à la 4ème dose, à partir de bases de données israéliennes. Les auteurs retrouvent que la 4ème dose chez les plus de 60 ans a une efficacité de 55% sur les infections symptomatiques (NNT=50-80), de 68% sur les hospitalisations (NNT: 600-700) et de 74% sur la mortalité liée au Covid (NNT= 4500 environ). Les patients avaient 1 facteur de risque pour 23% d'entre eux, 2 facteurs de risque pour 23% d'entre eux et 3 facteurs ou plus pour 38% d'entre eux. Ça manque quand même d'une analyse selon le nombre de facteurs de risque.

[Edit] Pour mémoire : l'efficacité vaccinale est toujours calculée à partir de risques relatifs et non de risques absolus.



2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde la reconnaissance du syndrome coronaire aigu (SCA) en consultation. Les douleurs thoraciques représentent 1% des consultations de médecine générale et parmi elles, 2-4% correspondent à un SCA. Le nombre de SCA non diagnostiqués est d’environ  3,8 pour 1000 patients et la stratification du risque permet de corriger les erreurs diagnostiques. Ci-après, le tableau de sensibilité/spécificité/RV+/RV- d'un grand nombre de signes pouvant faire évoquer un SCA. Les auteurs précisent que l'intuition médicale a un RV+ de 4 et un RV- de 0,2, ce qui est mieux que chacun des signes présentés dans le tableau (excepté pour les anomalies de repolarisation à l'ECG). Les auteurs proposent l'utilisation du HEART score pour évaluer la probabilité de SCA mais il n'est évalué qu'aux urgences (car nécessite une troponine). On peut regretter que le score de Marburg ne soit pas analysé car il est développé pour de la médecine générale et recommandé par la HAS. L'ECG pré-hospitalier est utile pour mieux classifier l'urgence et les auteurs recommandent l'administration de 160-325mg d'aspirine en attendant l'arrivée de l'ambulance (la HAS dit qu'on peut donner 500mg si on a pas 300mg). 



Il a déjà été retrouvé que les troubles du sommeil sont associés à certaines pathologies "somatiques". Des patients ayant eu une coronaropathie ont été suivis dans une étude évaluant leur sommeil et le risque de récurrence d'évènements cardiovasculaires. 45% des patients avaient des troubles du sommeil et 24% avaient pris un somnifère dans la semaine précédent l'inclusion dans l'étude. Les patients avec insomnie avaient 60% de risque en plus d'avoir une récurrence d'évènements cardiovasculaires. Les auteurs estiment que la proportion de risque attribuable à l'insomnie dans la récidive d'évènement est de 16% (soit la 3ème  position après le tabagisme 27% et le manque d'activité physique 21%). Mais cela ne dit pas si l'insomnie est le symptôme d'une maladie évolutive ou si c'est une cause que l'on peut traiter pour réduire le risque.

3/ Rhumatologie

Un essai pragmatique incluant 199 patients a évalué l'efficacité d'une infiltration de corticoïdes et de lidocaïne écho-guidée dans la prise en charge de la coxarthrose par rapport au "best current treatment" à savoir les conseils et l'éducation seuls. Les auteurs retrouvent que l'infiltration de corticoïdes (triamcinolone) + lidocaïne améliore la douleur de 1,4 points sur 10 au cours des 6 mois de suivi. En fait, quand on regarde la figure, le bénéfice semble "important" à 2 semaines, puis diminue pour ne plus être significatif après 3 mois. Concernant les effets indésirables, 6% des patients ont eu une réaction au point d'injection et autant des flushs (NNH= 4 patients). Il y a eu 7 effets indésirables graves sont 1 décès par endocardite sur prothèse valvulaire 4 mois après l'infiltration et potentiellement imputable. Au total, la balance bénéfice-risques n'est pas si favorable que ça.



4/ Gynécologie

La HAS a publié des nouvelles recommandations concernant la vaccination contre la coqueluche pour protéger les nouveaux nés. Il est désormais recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes pendant la grossesse entre 20 et 36 SA, quel que soit la vaccination antérieure. L'efficacité de cette vaccination serait de 90% environ chez les nourrissons. Si la mère est vaccinée au moins 1 mois avant l'accouchement, les auteurs ne recommandent plus la stratégie de cocooning. Si la vaccination n'a pu avoir lieu pendant la grossesse, on reste sur une vaccination en post-partum associé à une stratégie de cocooning de l'entourage. C'est assez en accord avec les données et avec ce qui se fait ailleurs (cf ici).

L'OMS recommande désormais une vaccination anti-HPV avec un schéma à 1 seule ou 2 doses avant 20 ans, puis un schéma à 2 doses (espacées de 6 mois) à partir de 21 ans. Cependant, les patients immunodéprimés doivent toujours avoir 3 doses. Cette recommandation s'appuie sur un article du Lancet incluant des femmes non mariées indiennes de 10 à 18 ans pour lesquelles l'efficacité de 1, 2 ou 3 doses était similaire et d’environ 95% sur les infections à HPV 16/18.

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A la semaine prochaine !

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