Dragi Webdo n°360 : vaccin Monkeypox (ANSM), étifoxine (ANSM), Paxlovid, IVG, acide folique, trouble du sommeil/grossesse, cannabis, tirzepatide/obésité

Rédigé le 12/06/2022
Dr Agibus

 Bonjour, voici les actualités! Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie une nouvelle alerte de sécurité sur l'étifoxine concernant des réactions cutanées et hépatiques graves. Ainsi, ce traitement est contre indiqué en cas d'antécédent ayant déjà présenté une réaction cutanée ou une cytolyse sous étifoxine et les patients et médecins doivent être vigilants aux symptômes évocateurs de réaction provoquée par le traitement (réaction cutanée, vomissement, douleurs abdominale, ictère, diarrhées)

 L'utilisation d'IPDE-5 pour les troubles de l'érection de façon prolongée ont une augmentation du risque relatif de décollement rétinien, de neuropathie optique et d'occlusion vasculaire de la rétine de 85% soit un risque absolu de 1,6/1000 patients par an.

Chez les patients avec hypogonadisme, une revue du Lancet ne retrouve pas de sur-risque cardiovasculaire lié au traitement par testostérone par rapport aux patients traités par un placebo, mais la durée de suivi était inférieure à 1 an, ce qui laisse de grandes incertitudes au final.



2/ Cardiovasculaire

Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude avec un suivi quelque peu biaisé (cf ici). Voici un nouvel essai randomisé comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque) n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.

 3/ Infectiologie

Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.

Dans le contexte tendu vis à vis des vaccins contre la Monkeypox, l'ANSM a publié une note d'information. Les vaccins recommandés sont des vaccins de 3ème génération (c'est la 1ère génération qui avait participé à l'éradication de la variole), vivants atténués non réplicatifs. Leurs effets secondaires sont généralement bénins. Une vigilance est portée notamment en cas de dermatite atopique car les patients atteints vaccinés avaient davantage de symptômes locaux et généraux. Les patients de plus de 65 ans étaient rares dans les études. Des troubles cardiaques sont survenus chez environ 0,08% (anomalies ECG, élévation de troponines, palpitations); aucun n'a été considéré comme grave. Pour comparaison, d'après les données de l'OMS, la létalité de la Monkeypox serait de  3-6%.



4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une  GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.

Le BMJ propose un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de grossesse  jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose (5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 , de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.

Un article aborde les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des patientes, que l'on peut traiter par IPP),  un syndrome des jambes sans repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire), des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des massages de façon préventive régulièrement)



5/ Douleur

Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).



6/ Obésité

On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé  2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après  72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu  4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.



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