Dragi Webdo n°391 : Dysthyroïdie (HAS), sport/grossesse (recos), parentalité, conseils/obésité, dépistage/cancer, K prostate, IC à FE préservée, vaccin coqueluche, coupe menstruelle, football, café

Rédigé le 20/03/2023
Dr Agibus

Bonjour ! Pour commencer, parlons du football. En effet, une étude du Lancet Public Health met en évidence que les joueurs de 1ère division suédoise ayant joué au moins 1 match entre 1924 et 2019 ont un risque de maladies neuro-dégénératives plus important  (Alzheimer et démences) que des patients similaires de population générale avec lesquels ils ont été appariés (8,9% vs 6,2%). Cette augmentation était significative pour les joueurs de champs, mais pas pour les gardiens de but. Cependant les footballeurs avaient un risque de mortalité un peu moindre que la population générale (parce que le sport, c'est quand même protecteur!). Bref, il faut maintenant interpréter cette association: le football favorise-t-il les maladies neuro-dégénératives, ou bien est ce que qu'il existe une prédisposition cérébrale qui pousse à devenir footballeur professionnel? Aller, bonne lecture !

1/ Endocrinologie

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des dysthyroïdies. Elles sont globalement concordantes avec les données de la littérature et sont bien faite avec des arbres diagnostiques et thérapeutiques clairs.

Concernant l'hypothyroïdie : dosage de TSH, si augmentée > 10mUI/L ou mesurée 2 fois entre "norme sup" et 10mUI/L un dosage de la T4 en cascade (automatique sur le même prélèvement) est recommandé. Les anticorps anti-TPO sont recommandés en cas d'hypothyroïdie avérée (T4 basse) ou fruste (T4 normale) et les anti-TG seulement si les anti-TPO sont négatifs avec suspicion de cause auto-immune. La "norme sup" après  65 ans est définie par le chiffre des dizaines de l'âge : 65-69ans => 6mUI/L, 70-79=> 7mUI/L etc (grade 2 mais y'a aucune ref, donc avis d'expert)

Ainsi, avant 65 ans, un traitement est recommandé si T4 diminuée ou TSH >10mUI/L ou TSH entre 4 et 10mUI/L avec facteurs de risques CV, goitre, symptômes ou anti-TPO+ (les anti-TPO sont prédictifs d'une dégradation, mais l'intérêt de traiter sur anti-TPO+ seul n'est pas très clair). Après 65 ans, pour une hypothyroïdie, si l'augmentation est entre la "norme sup" et 20mUI/L: traitement seulement selon décision partagée si facteur de risque cardiovasculaire ou symptômes, et systématiquement proposé si TSH > 20mUI/L. La dose de levothyroxine recommandée est de 1,6µg/kg mais à débuter à 25-50µg si âgé ou maladie CV. Le contrôle se fait à 6-8 semaines, pour s’espacer jusqu'à 1 fois par an si contrôlé.

Pendant la grossesse, indication à doser la TSH si > 35ans, IMC>40kg/m2, atcd perso ou fam de dysthyroïdie, atcd perso de maladie auto-immune, irradiation cervicale ou goitre, fausses couches/infertilité ou accouchement prématuré. Si la TSH < 2,5mUI/L : tout va bien. Si entre 2,5 et 4mUI/L : la positivité des anti-TPO va inciter à traiter, sinon décision partagée et surveillance régulière. Si > 4mUI/L: indication à un traitement quels que soient les anti-TPO.

Concernant l'hyperthyroïdie: si dosage TSH < 0,1mUI/L ou 2 fois mesurée entre 0,1 et 0,4mUI/L , un dosage de T4 en cascade est recommandé. Si la T4 est élevée, c'est une hyperthyroïdie avérée. Si elle est normale, un dosage de T3 est recommandé (pour dépister la très rare hyperthyroïdie à T3 qui fait généralement des TSH < 0,1mUI/L). L'hyperthyroïdie est infraclinique si la T3 et la T4 sont normales. Le dosage des TRAK est recommandé ensuite pour le bilan étiologique. S'ils sont élevés: Basedow, sinon, faire "échographie et scintigraphie". 

Sur le plan thérapeutique, on ne s'intéresse qu'à la TSH. Si < 0,1 : bêta-bloquant à visée symptomatique, et débuter antithyroïdiens de synthèse (ATS) en attendant un avis endoc. Si > 0,1 (probable hyperthyroïdie infraclinique): plutôt surveillance /6mois sauf si facteurs cardiovasculaires, âge > 65 ans, ostéoporose, symptômes. Ne pas oublier l'ophtalmologue si orbitopathie. En cas d'introduction d'un ATS privilégier thiomazole ou carbimazole, avec surveillance T4 (+/-T3) toutes les 3 à 6 semaines puis TSH tous les 2-4 mois.  (MAIS ATTENTION: il faut faire une NFS et transaminases toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois pour la tolérance ATS et ce n'est malheureusement pas dans la reco. Donc on n'attend pas 3-6 semaines pour le 1er bilan). Dans un Basedow, on peut tenter un arrêt des ATS après 12-18 mois et un traitement radical sera à proposer si récidive. Bien penser à redoser les TRAK avant arrêt du traitement si Basedow. Si nodule toxique, on utilisera des plus faibles doses d'ATS que dans le Basedow.

Pour les autres articles avec algorithmes parfois un peu plus précis: hypo frustes, hypo avéré, hypo grossesse, hyper infraclinique, hyper avérée, nodules CAT, nodules suivi.



Cette étude qualitative est partie d'une méthode particulière puisqu'elle a analysé des enregistrements audios de consultations menées au Royaume-Uni pour y recueillir et analyser ce qui est fait en consultation concernant les conseils pour la prise en charge de l'obésité. Cette méthodologie en "vie réelle" (bien que dans un cadre de recherche) va donc plus loin que les dires des uns et des autres au cours d'entretiens qualitatifs "habituels" et les nombreux biais qu'on leur connait. Sur les 159 consultations étudiées, la majorité des messages portaient sur une meilleure alimentation et une augmentation de l'activité physique, exceptionnellement personnalisés et rarement basés sur des faits validés, donc même si appliqués, sans effet probable sur une perte de poids. Ces conseils peu utiles sont souvent les seuls donnés, par une méconnaissance réelle des praticiens sur l'obésité, le tabou persistant et un timing serré qui fait évoquer le poids dans un temps toujours trop court. L'effort des praticiens doit être d'adresser vers des équipes formées qui auront et le temps et les connaissances justes pour proposer une prise en charge non vouée à l'échec. 

2/ Santé environnementale

Certains chercheurs se sont intéressés à l'excrétion de composants nocifs sur les oestrogènes, donc perturbateurs endocriniens (benzophénone, bisphénol A, phtalates notamment) issus du plastique, dans les urines des consommateurs de café en capsule (vs café pressé sans capsule). Il n'y a pas de différence entre les groupes étudiés mais avec un nombre de participants extrêmement faible (30!). Cela restera à surveiller, puisque les composants plastique aiment diffuser avec la chaleur, et le café est mis à chaud.



3/ Cardiovasculaire

Le JAMA fait une synthèse sur l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Le diagnostic repose sur la clinique qui peut être celle d'un syndrome congestif franc ou d'une dyspnée inexpliquée avec ECG, Radiographie thoracique, ETT normales. Le NT-Pro BNP aide au diagnostic mais peut aussi être normal si patient jeune, obèse avec fonction rénale normal. Le score H2FPEF est à utiliser pour évaluer la probabilité d'IC à FE préservée. On retiendra surtout que l'HTA, la FA, l'âge et l'obésité sont des facteurs de risque importants. Comme un avis cardio sera nécessaire, on ne va pas détailler les causes particulières comme l'amylose, la cardiomyopathie hypertrophique, la sarcoïdose, les coronaropathies et les péricardites. Le traitement est désormais très codifié et concordant avec les recommandations : inhibiteurs de sglt2 (sauf DT1, atcd d'acidocétose ou DFG < 20 mL/min), éducation thérapeutique, activité physique, perte de poids si obésité, traitement de l'HTA et si signe de surcharge, diurétiques de l'anse. La spironolactone, le saccubitril/valsartan ou le candesartan sont des options avec un niveau de preuve faible (Mais dans leur tableau, seule la spironolactone réduit modérément le critère composite cardiovasculaire).



4/ Gynécologie

Le fezolinetant est un nouveau traitement non-hormonal des symptômes de la ménopause. Le Lancet publie un essai randomisé de 450 patientes (sur 2000 éligibles, dont 900 ont été exclues sans raison...) réparties en 2 groupes de dosage différents de fezolinetant et 1 groupe placebo. Les patientes des groupes traités avaient des symptômes moindres en fréquence et en intensité à 4 et 12 semaines par rapport au placebo, sans surcroit d'effets indésirables. La taille d'effet "clinique" est difficilement quantifiable dans l'étude.

Après les canadiens, des recommandations concernant le sport et la grossesse ont été publiées par le collège des sages femmes. Il est recommandé de commencer une activité physique avant la grossesse car c'est prédictif de la poursuite pendant la grossesse (et ça peut réduire le poids et l'insulinorésistance). Pendant la grossesse, il est recommandé d'avoir une activité physique modérée de 150min/semaine en au moins 3 séances de 30min, de renforcer les grands groupes musculaires et de limiter la sédentarité à moins de 7h/jour. Il n'y a pas de restriction importante tant que l'activité est modérée (possibilité d'avoir une conversation pendant le sport) et que l'on évite les sports de contact ou à risque de chute, de même la plongée sous marine est fortement contre-indiquée. Après la grossesse, il est conseillé de continuer à faire du sport. Concernant les athlètes, pas de contre-indication stricte non plus mais les modifications corporelles peuvent modifier les performances. Il est recommandé d'éviter le sport intensif au dessus de 1500-2000m.

Le JAMA revient sur la "cup" (coupe menstruelle) en mettant en avant son impact écologique avantageux et le faible coût. Sur le plan des effets indésirables, une revue systématique intégrant les données de plus de 3319 patientes a mis en évidence la survenue de douleurs chez 5 femmes, d'allergies chez 6, de troubles urinaires chez 9 et de choc toxinique staphylococcique chez 5 (1,5/1000). Les fuites sont rapportées chez 2 à 13 % des patientes explicables notamment par des règles abondantes ou une malposition. Les déplacements de DIU ne sont pas clairement démontrés car rares mais c'est possible (cf ici et ).



5/ Pédiatrie

La dermatite atopique amène plein de discussions entre parents. Cette étude qualitative a interrogé des parents d'enfants atopiques sur leur usage des forums internet. Dans les réponses, il y a de tout, ce qui est plutôt intéressant c'est de se rappeler qu'une partie des gens en parle avec son médecin tandis qu'une autre suivra les conseils d'inconnus sur internet sans en parler. À nous de laisser une porte ouverte aux discussions sur l'automédication en consultation. 

Consulter en pédiatrie, c'est accueillir un enfant mais aussi souvent un parent. Une étude qualitative hollandaise a souhaité comprendre ce qui motivait un parent à consulter pour son enfant malade. Les parents consultent pour une inquiétude spécifique (maladie suspectée, suspicion de signes de gravité) ou non spécifique (symptômes persistants, plusieurs symptômes concomitants, besoin de réassurance, changement de comportement de l'enfant). Une partie des consultations n'était pas forcément nécessaire, notamment le besoin de réassurance, et les campagnes d'information sur les signes d'alarme ou signes devant amener à consulter pourrait réduire le nombre de sollicitations. Ces résultats ne sont pas surprenants et reprennent globalement ce qu'on voit en consultation ou en soins non programmés, cette étude ne parle pas de considérations administratives motivant la consultation, c'est donc possible qu'un pays fonctionne sans certifier chacune de ses absences.



6/ Infectiologie

Malgré la vaccination, la coqueluche se transmet toujours. Un essai randomisé a testé l'immunogénicité d'un vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche nasal versus par rapport au vaccin DTCoqueluche acellulaire. La réponse immunitaire était satisfaisante avec le vaccin nasale (présente chez  90-95% des patients), et la présence d'IgA était aussi notée dans les sécrétions nasales, ce qui n'est pas le cas avec le vaccin injectable DTCa. Reste à voir si cela se traduit par une efficacité clinique.

7/ Oncologie 

Le JAMA internal medicine parle de comment aborder l'arrêt des dépistage systématiques des cancers chez les sujets âgés. Les principaux points à aborder avec le patient sont les risques et complications des examens, l'absence de bénéfice démontrés et d'études après  75 ans, la priorité de prendre en charge d'autres maladies aux risques plus prioritaires, et bien sur, les préférences du patient.

Le NEJM revient sur le dépistage du cancer de la prostate. L'étude Protect était un essai randomisé britannique incluant 1600 patients avec cancer de prostate localisé entre 1999 et 2009 a comparé: surveillance active, radiothérapie et prostatectomie. Voici les données à 15 ans de suivi. La mortalité par cancer de prostate était respectivement de 3,1%, 2,9% et 2,2% sans différence significative et la mortalité globale identique également (22%). Les patients avec radiothérapie ou prostatectomie avaient 2 fois moins de progressions et de métastases que les patients sous surveillance active (11% vs 25% et 5% vs  9%). 25% des patients en surveillance active n'avaient toujours aucun traitement à la fin du suivi. Bref, quelle que soit la prise en charge, la mortalité est très faible. Les préférences des patients devaient peut être davantage être prises en compte dans le choix thérapeutique, compte tenu des effets indésirables des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie.





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