Dragi Webdo n°346 : Obésité de l'enfant (HAS), IST (recos CDC), pratiques inapropriées, levothyroxine, surdiagnostic/sein, ACR/sportif, LDL/AVC, neuroleptiques, Kluster

Rédigé le 09/03/2022
Dr Agibus

Bonsoir ! Pour commencer cette semaine (enfin ce milieu de semaine... ce billet ne sera pas publié un dimanche), voici un article canadien concernant les pratiques inappropriées en médecine générale. On y trouve des pratiques sous-utilisées (protéinurie/fond d'oeil/examen des pieds chez les diabétiques, les statines dans la maladie rénale chronique), et des pratiques sur-utilisées (le frottis cervical trop fréquent, le dosage de TSH etc...). Les tableaux 2 et 3 sont très intéressants! Voici les autres articles de la semaine, bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

Une étude s'est intéressée aux risques de déséquilibre de TSH chez des patients sous levothyroxine continuant avec la molécule du même laboratoire ou switchant vers celle d'un autre laboratoire. Les auteurs retrouvent qu'environ 85% des patients ont une TSH normale après 6-12 semaines que les patients aient conservé leur molécule ou switché de laboratoire. Les déséquilibres sévères étaient de 2.5% et 3.1% (c'est plutôt rassurant) sans différence significative non plus, nécessitant une adaptation du traitement.

Un article de PlosOne utilisant les données de 172 000 patient.année a mis en évidence un sur-risque de cancer et notamment de cancer pulmonaire chez les patients traités par ARAII. Entre 65 et 69 ans, le NNH pour déclencher un cancer quelle que soit son origine est de 120 pendant 5 ans et celui pour déclencher un cancer du poumon est de 500 pendant 5 ans. Ces résultats sont du même ordre de grandeur que ceux de l'étude ayant retrouvé le même sur-risque des IEC (environ 2500 patients/an). Cependant, le NNT pour réduire la mortalité cardiovasculaire étant d'environ 100-150 patients par an, la balance bénéfice-risque reste clairement en faveur de ces traitements. Les études sur des méga-cohortes et les grosses méta-analyses vont faire apparaitre de nombreux effets indésirables statistiquement significatifs dont la pertinence clinique sera mineure par rapport aux bénéfices (on l'avait aussi vu avec les risques de cancers cutanés sous hydrochlorothiazide).



 2/ Cardiovasculaire

Un article s'intéresse aux arrêts cardiaques liés au sport et à leur prise en charge entre 2005 et 2018. On voit une remarquable amélioration de la survie lié aux corrélée aux mesures mises en place et à l'utilisation des défibrillateurs automatisés. En ce qui nous concerne en MG, on voit que l'incidence est stable à 6-7 ACR par million d'habitants par an, d'âge moyen 49 ans, et dont la cause principale est coronaire (70% des cas). Les auteurs parlent rapidement du débat sur l'examen de dépistage du sportif. Les auteurs disent que compte tenu de l'augmentation du nombre de licences, la stabilité de l'incidence montrerait peut être un bénéfice des stratégies de dépistage. Cependant, le paragraphe consacré à ce sujet cite davantage de sources suggérant que les causes des ACR ne sont pas dépistables.



Une revue systématique a étudié l'intérêt d'un contrôle du LDLc stricte en prévention secondaire des AVC. Dans cette pathologie, la comparaison de patients sous statine versus sans statine ne réduisait pas significativement le risque de récidive d'AVC! Mais, en cas de traitement plus intensif avec statines à plus forte dose et éventuellement ezetimibe, il y avait une réduction des récidives de 23% (NNT=45). Les anti-pcsk-9 ne réduisaient pas le risque de récidive (malgré leur très fort effet sur la baisse de LDL, hein). Cependant les statines augmentaient le risque d'AVC hémorragique de 57% (NNH=152). C'est assez concordant avec l'étude française retrouvant qu'un objectif < 0,7g/L réduisait les évènements cardiovasculaires, mais un objectif plus bas avec des anti-pck9 ne semblait pas apporter de bénéfice.



3/ Oncologie

Une nouvelle étude d'Annals of Internal Medicine a estimé le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Il y a eu 35 000 femmes incluses, 80 000 mammographies effectuées et  700 cancers diagnostiqués. Les auteurs retrouvent qu'un cancer sur 7 relevait du surdiagnostic (15%), soit un peu moins que ce qui était estimé par d'autres études (plutôt à 20% dans cette tranche d'âge)

Le dépistage du CCR peut désormais être effectué sans passer par son médecin traitant en allant sur le site suivant: monkit.depistage-colorectal.fr. Les patients doivent remplir un questionnaire recherchant les non-indications du test et conduisant à recourir à un médecin (pour bénéficier d'une autre technique de dépistage adapté au risque). Ensuite, ils recevront le cas échéant le test sous 15 jours et le médecin traitant sera également informé du résultat.



4/ Infectiologie

Le CDC a publié une mise à jour de ses recommandations concernant les infections sexuellement transmissibles. Elles ont fait l'objet d'un article dans le JAMA. Ainsi, le traitement recommandé pour le gonocoque est de la ceftriaxone 500mg en dose unique (1g si poids > 150kg) et le Chlamydia T. par doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours. En cas d'infection génitale haute chez les femmes, les auteurs recommandent une trithérapie par ceftriaxone 500mg dose unique, doxycycline 100x2 et métronidazole 500x2 pendant 14 jours. Ils proposent de suspecter un mycoplasme devant les cas de cervicite ou urétrite persistant et de tester ces patients là. En cas d'infection à mycoplasme, un traitement empirique par doxycyline 100x2 pendant 7 jours suivi de 400mg de moxifloxacine pendant 7 jours est proposé.



5/ Psychiatrie

Une revue systématique du Lancet a comparé les différents neuroleptiques dans le traitement de la schizophrénie. Pour faire simple, ils étaient tous efficaces sans différences significatives entre les molécules; la palipéridone (métabolite de la rispéridone) semblait un peu plus efficace et la quiétiapine un peu moins efficace. L'olanzapine et la quétiapine semblaient un peu moins pourvoyeuses de syndromes parkinsoniens, alors que l'halopéridol multipliait ce risque par 2. L'olanzapine, la palipéridone et la quétiapine augmentaient particulièrement le poids. L'halopéridol et la quétiapine étaient particulièrement sédatifs.



6/ Nutrition

La HAS a publié un guide du parcours de soins de prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Les auteurs recommandent un suivi régulier du surpoids et de l'obésité par mesure de l'IMC tout au long de l'enfance. Le bilan en cas d'obésité est à réaliser de façon "ciblée" et peut se limiter à "EAL, glycémie à jeun" (le bilan hormonal étant indiqué en cas de dysménorrhées ou d'hyperandrogénie). Un bilan multidisciplinaire est recommandé pour évaluer les causes, complications, retentissement psychologique, troubles associés (TCA) et facteurs de vulnérabilité sociale. Pendant la croissance, l'objectif est un ralentissement de la prise de poids, et en fin de croissance, une stabilisation pondérale. Cependant, en cas de complications, une perte pondérale est nécessaire. Les réseaux multidisciplinaires faisant intervenir des diététiciens, psychologues, l'APA, ergothérapeutes... peuvent permettre d'accompagner l'enfant au mieux vers l'âge adulte



7/ Le jeu du mois : "Kluster"

Pour varier les types de jeu, voici "Kluster", un jeu d'adresse très simple sur le principe. Chaque joueur dispose d'une pile d'aimants et doit à tour de rôle, déposer 1 aimant dans une zone de jeu délimité par une ficelle. Le premier qui a déposé toute sa pile gagne la partie. Mais, lorsque plusieurs aimants se collent entre eux, le joueur doit récupérer les aimants accolés et les remettre sur sa pile! Pour arriver a placer ses aimants, on peut tirer sur la ficelle pour gagner un peu de place et espérer ne pas attirer d'autres aimants. Une partie dure une dizaine de minutes, c'est facile, rapide mais nécessite un peu (beaucoup) d'adresse et un peu (parfois beaucoup) de chance.



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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)