Dragi Webdo n°316 : Voyageurs (recos), covid-19 (réinfections, vaccination), Dupuytren, dépendance, PrEP, maladies chroniques, contraception, migraine

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Rédigé le 06/06/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Pour commencer, cette étude qualitative danoise a exploré la perception des généralistes sur le suivi des maladies chroniques (BPCO et diabète). Le généraliste danois est au coeur du système de santé, et sans surprise, les généralistes interrogés se sentent pilier du suivi des patients avec une nécessité d'avoir des connaissances solides. La relation de confiance entre les généralistes et leurs patients améliore la qualité des soins. Le généraliste apparaît comme un élément incontournable et permet la coordination des soins. L'approche centrée patient est complétée par une approche holistique des patients, notamment du fait de comorbidités fréquentes. 



1/ Covid-19

Une étude italienne, s'est appuyée sur des laboratoires desservant une population de 450 000 habitants et sur des programmes de dépistage et de contact-tracing pour étudier le risque d'infection et réinfection. Parmi les 13 000 patients non infectés, 3% ont été infectés et l'incidence des réinfections était de 1 personne pour 100 000. Ainsi, le risque de réinfection existe mais est plutôt faible chez les patients avec antécédent de Covid.



Concernant la vaccination Covid, et l'interchangeabilité des vaccins. Les recommandations canadiennes recommandent, de proposer un vaccin à ARNm après un vaccin AstraZeneca, devant les données d’innocuité et d'immunogénicité avec un taux d'anti-corps multiplié par 80 à 14 jours de la 2ème dose lorsqu'elle était effectuée à plus de 8 semaines de la 1ère. Il n'y a cependant pas de comparaison directes avec un schéma à 2 doses de vaccin AZ et les 2 schémas peuvent être proposés.

Une communication dans le Lancet appuie ces recommandations. En effet, le prime-boost hétérologue (un vaccin différent en 1ère injection=prime et en 2ème=boost) permet une meilleure réponse immunitaire d'après les analyses intermédiaires publiées ici. Il y avait un peu plus de malaises, fatigue et céphalées lors des schémas hétérologues par rapport à des schémas homologues. L'effet du paracetamol prophylactique systématique est en cours d'étude.



2/ Infectiologie

Le BEH a publié les recommandations 2021 pour les voyageurs (enfin, si on peut voyager, hein...). Il n'y a, a priori, aucune modification par rapport aux versions précédents dont nous avions parlé ici. Pour cette fois ci, parlons de la prévention du mal des montagnes qui concerne les voyages à plus de 2500m d'altitude. Son traitement préventif est constitué par l'acetazolamide 125mg x 2 par jour à commencer 2 jours avant l'arrivée en haute altitude et à poursuivre 2 jours après avoir atteint le point culminant (le traitement prophylactique n'est pas systématique mais proposé notamment en cas d'antécédent de mal des montagnes ou si l’ascension n'est pas progressive). En cas de contre-indication, la dexamethasone 4mg x2 par jour est une alternative. Enfin, le traitement curatif, c'est de redescendre.

Concernant la prescription de la PrEP en médecine générale, dont nous avions parlé il y a peu, l'ANSM a mis à disposition des fiches pour aider les généralistes: check-list du généraliste, brochure information médecin et brochure patient...



3/ Cardiovasculaire

Nous vous avions parlé de la dénervation rénale dont les bénéfices étaient très limités en 2018, avec une baisse de 6mmHg de PAS à 2 mois de l'intervention. Une nouvelle étude randomisée a inclus des patients avec HTA résistante sous trithérapie pour traiter par dénervation rénale ou procédure factice. Cette fois ci, la baisse a été de 8mmHg dans le groupe intervention contre 3 dans le groupe contrôle à 2 mois du traitement. Une nouvelle fois, on n'a pas de données supérieures à 2 mois. Le groupe "contrôle" n'a pas d'anti-aldostérone pour comparer à la dénervation ce qui est dommage car on ne compare pas à la prise en charge classique qui apporterai peut être un meilleur contrôle tensionnel.



4/ Rhumatologie

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge de la maladie de Dupuytren. Les causes de cette maladie restent imprécises (l'hérédité, les travaux manuels, le diabète, le tabac, l'alcool). L'évolution vers la contracture ne survient que chez 35% des patients après un suivi de 18 ans. Il est important d'évaluer le retentissement fonctionnel qui guidera la suite. La prise en charge précoce peut proposer de la kinésithérapie et des massages avec un faible niveau de preuve. Les antalgiques et infiltrations de corticoïdes peuvent soulager les douleurs des nodules aux stades initiaux. La prise en charge chirurgicale est indiquée en cas de contracture d'au moins 30° d'une MCP ou de 10-20° de l'IPP, un retentissement fonctionnel important sur le pouce ou une progression rapide en quelques mois. Cependant, la chirurgie n'améliore pas toujours les symptômes en raison du risque de raideur post-opératoire et du risque de récidive qui peuvent être élevés.



5/ Psychiatrie

Nous avons souvent parlé des risques des opioïdes. Une revue systématique revient sur l'efficacité des traitements agonistes morphiniques dans la dépendance aux opioïdes. Cet article incluait 4000 patients issus d'essais randomisés et 750 000 issus d'études de cohortes ambulatoires. Les patients traités par agonistes morphinique avaient une mortalité réduite de 50% par rapport aux patients non substitués (taux de mortalité entre 10-30 décès pour 1000 patient.année sans traitement diminuant à 5-15 décès pour 1000 patient.année). Il n'y avait pas de différence entre la substitution par méthadone ou buprénorphine mais il y avait une surmortalité pendant les 4 premières semaines d'instauration de la méthadone. En regardant les causes de mortalité diminuées, il y avait la mortalité cardiovasculaire, par cancer, par suicide, liée au drogues et liée à l'alcool.

Le JAMA a publié un article concernant l'efficacité des traitements (type méthylphénidate) des enfants atteints de troubles déficitaires de l'attention. Parmi les 11 000 enfants de la cohorte, 8% avaient un traitement et 8% avaient des idées suicidaires. Le traitement médicamenteux permettait de réduire le risque suicidaire notamment chez les enfants avec plus de symptômes externalisés (ces symptômes devant également être prise en charges par ailleurs).



6/ Gynécologie

En attendant les recommandations qui feront suite au congrès de Colposcopie de ce week-end, notamment pour le suivi des femmes ayant un antécédent de conisation pour lésion cervicale bien trop flou dans les recommandations actuelles, parlons contraception. Cet article a associé une méthode mixte qualitative et quantitative pour explorer les attentes concernant les conseils sur les contraceptions post natale par les femmes britanniques et les sage-femmes. Les femmes ont manifesté de l'intérêt plutôt pour la pilule oestro-progestative et ont souhaité avoir plus de conseils en provenance des sage-femmes, plus accessibles en post-partum immédiat que leur généraliste. Les sage-femmes sont aussi vues comme plus informées sur les méthodes contraceptives compatibles avec l'allaitement. Pour que l'information puisse être complète, elle doit être proposée avant l'accouchement, en post partum immédiat et à distance. En parallèle, les sage-femmes ne se sentent pas toutes assez formées pour accompagner les femmes dans leur choix contraceptif. 

Continuons avec la contraception chez les adolescents et les jeunes adultes, puisque c'est le sujet de cette revue systématique de la littérature. La revue met en évidence de grandes disparités entre les choix des adolescent(e)s que ce soit dans le type de méthode ou encore l'influence ou non du choix de la méthode sur les règles. En revanche, les études ont mis en évidence le souhait du respect de la confidentialité via les parents, la contraception faisant lien avec la sexualité et l'intimité de chacun. A ce sujet, les prescriptions peuvent être anonymisées en France et certaines consultations en rapport avec la contraception doivent bénéficier du tiers payant chez les mineures.

Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.



Durant la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles. Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS). D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides. L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les bénéfices attendus des traitements. 



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@Dr_Agibus et @DrePetronille