Dragi Webdo n°308 : Vaccin Covid (HAS/EMA), douleurs neuropathiques (recos), AOMI, infections, dermocorticoïdes, diabète (traitements, aspirine, statine), dungeon drop

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Rédigé le 11/04/2021
Par Pétronille
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Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture ! Commençons par un peu de pharmacovigilance avec cet article qui rappelle que les émollients contiennent de la paraffine, produit inflammable, et peuvent favoriser la survenue d'incendies. Des décès dans les suites de brûlures graves ont ainsi été décrits. Les risque d'incendie est plus important lorsque les émollients sont absorbés par les vêtements, les bandages, la literie ou les meubles, ou qu'il existe un stockage de ces produits et qu'ils sont associés à une source d'inflammation (cigarette, allumette...).



1/ Covid-19

L'EMA confirme le lien probable entre vaccin AstraZenaca (renommé Vaxzevira) et les évènements thrombotiques auto-immuns. Ce n'est pas une surprise car toute réaction immunitaire est suceptible de déclencher une maladie immunitaire chez des personnes généralement prédisposées c'est à dire que si ce n'avait pas été ce vaccin, une autre stimulation comme un autre vaccin ou une virose auraient pu la déclencher. Ces évènements sont retrouvés particulièrement avec les vaccins à ADN (par rapport à ceux à ARNm) car ils utilisent un vecteur viral qui déclenche la réaction immunitaire. Les données retrouvent 62 cas de thrombophlébites cérébrales et 24 cas de thromboses splanchniques et 18 cas étaient fatals pour 25 millions de doses (soit 1 cas pour 300 000 de vaccinés d’incidence et 1 décès pour 1,5 million de vaccinés)

En conséquence, la HAS a émis des recommandations concernant les patients ayant eu une première dose de vaccin AstraZenaca âgés de moins de 55 ans : leur 2eme dose doit être effectuée à 12 semaines avec un vaccin à ARNm (Pfizer ou Moderna). En parallèle, à compter de demain, la vaccination AstraZeneca peut être proposée à toutes les personnes de plus de 55 ans avec ou sans comorbidité. 

La revue systématique évolutive du BMJ concernant les traitements de la Covid a été mise à jour avec l'ajout de l'ivermectine: toujours pas d'efficacité de cette molécule dans cette indication, et seule la dexamethasone a démontré un bénéfice chez les patients avec une covid sévère.

L'Académie de médecine s'est prononcée sur les risques liés aux prélèvements nasopharyngés répétés. En plus des désagréments de type douleurs et saignements, il pourrait y avoir un risque de brèche de l'étage antérieur de la base du crâne responsable de méningites. Ainsi, il est recommandé de vérifier les antécédents ORL du patient, de ne pas incliner sa tête en arrière, de la laisser dans une position neutre et de bien introduire l'écouvillon horizontalement. Il faut également informer du risque des auto-prélèvements et privilégier les prélèvements salivaires chez l'enfant.



2/ Activité physique

La marche est un des principaux traitements de l'AOMI (les recos sur le sujet sont ici). Un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA  a comparé des exercices faisant intervenir une marche de faible intensité (n'induisant pas de symptômes des membres inférieurs) à des exercices avec une marche d'intensité élevée (induisant des symptômes d'ischémie des membres inférieurs). Les auteurs retrouvent que la marche d'intensité élevée améliore significativement la distance parcourue en 6 min de +35m sans différence d'effets indésirables ou de modification de la qualité de vie à 12 mois. On peut donc plutôt proposer de la marche plus intensive aux patients avec AOMI plutôt que de la marche de moindre intensité.

Cette étude norvégienne a interrogé des adolescents suivis en soins premiers avec un IMC > 25 kg/m2 sur leur expérience de l'activité au sein de leur réseau social. Bien que les résultats soient surtout rédigés sous une forme "facilitateurs/barrières" à l'activité physique qui fait craindre une analyse un peu superficielle, on peut relever le fait que les jeunes interrogés ont décrit la participation à un groupe également en surpoids comme facilitateur de l'activité physique, se sentant égaux et plus motivés, dans un environnement sûr et favorable. 



3/ Grossesse

Une revue de la Cochrane ne retrouve pas de bénéfice clair à une prophylaxie anti-thrombose pendant la grossesse ou en post-partum, que ce soit par des chaussettes de contention ou de l'héparine à dose préventive.

Cette étude australienne s'est intéressée à l'expérience de devenir mère durant la 1ère vague de Covid-19 avec une analyse thématique. Les participantes ont évoqué la solitude et l'isolement imposés par les mesures sanitaires comme un regret et le poids de porter seule, durant la grossesse mais aussi le post partum, alors que l'expérience de la maternité peut demander le soutien des proches. Les outils numériques ont permis aux participantes de rechercher des informations fiables, de garder le contact avec leurs proches malgré les distances mais aussi de trouver du soutien auprès de d'autres mères qui ont partagé la même expérience, à travers des groupes de soutien qui se sont créés. En parallèle, les femmes ont décrit l'anxiété liée au contexte sanitaire, la peur de l'infection, et les difficultés d'accès aux soins. Des participantes ont été proactives, une d'entre elle avait même acheté du matériel (perfusion...) pour pouvoir accoucher à domicile en cas d'impossibilité d'aller à l'hôpital ! En bref, cette étude met en évidence la solitude fortement ressentie par les femmes, avec une expérience de la grossesse et de la maternité loin de ce qu'elles avaient imaginé, lourde d'anxiété. Les mesures sanitaires sont aujourd'hui moins lourdes dans les maternités, mais restons à l'écoute des expériences uniques de l'entrée dans la parentalité. 



3/ Neurologie

Des recommandations françaises sur la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN) ont été publiées. Rien de très novateur à vrai dire, mais le schéma récapitulatif peut aider les médecins. Notons que les traitements de DN localisées et ceux de 3ème ligne sont plutôt réservés aux centres spécialisés, soit du fait d'un niveau de preuve plus faible, soit pour des conditions de mise en place complexes en ambulatoire. Dans les IRSNa, la duloxétine est à privilégier devant la venlafaxine. Parmi les anti-épileptiques, la gabapentine est privilégiée devant la prégabaline compte tenu des risques plus importants de dépendance et de mésusage notamment. Encore une fois, le tramadol est mis en avant, on connait pourtant ses risques supérieurs à ceux de la codéine parmi les antalgiques de palier 2. 

[Édit:] Pour ce qui est des emplâtres à la lidocaïne, ils sont hors AMM sauf en cas de douleurs neuropathiques post zostériennes.



4/ Infectiologie

Le BMJ a publié une revue sur la prise en charge des infections urinaire en consultation. Les auteurs considèrent qu'une prescription différée d'antibiotiques peut être une option dans le cadre d'une décision partagée, compte tenu de l'évolution potentiellement favorable en 7-10 jours sans antibiotiques. Les auteurs confirment que la bandelette urinaire (BU) n'est pas forcément utile en présence de 2 ou 3 symptômes évocateurs parmi dysurie, nycturie, urines troubles/hématurie (VPP 81% VPN 57%). Chaque signe pris individuellement a un rapport de vraisemblance plus faible, entre 1 et 2 ce qui est donc peu pertinent et confirme l'importance de réaliser une BU devant un symptôme isolé. Le prurit vaginal et la leucorrhée ont des rapports de vraisemblance modérés de 0.2 et 0.3 respectivement et diminuent donc la probabilité d'une infection urinaire de façon cliniquement intéressante. Les douleurs lombaires, la fièvre, les frissons et les vomissements sont en faveur d'une pyélonéphrite. Pour le traitement antibiotique, se référer aux recommandations nationales!

Annals of Internal medicine a publié les recommandations américaines de bonnes pratiques dans les infections courantes. On peut y voir quelques divergences avec les recommandations françaises, peut être à cause d'une épidémiologie parfois un peu différente. Ainsi, en cas d'exacerbation de BPCO avec majoration de la purulence des crachats, 5 jours d'antibiotiques sont recommandés, comme en France. On en parlait la semaine dernière, dans les pneumopathies, ils recommandent également des traitements courts de 5 jours si l'évolution clinique est favorable. Dans les pyélonéphrites aiguës, un traitement de 7 jours voire 5 jours par fluoroquinolone serait suffisant (14 jours pour le co-trimoxazole). Enfin, dans les infections cutanées, 5 à 6 jours d'antibiotiques antistreptocociques sont recommandés.  

6/ Dermatologie

Le JAMA a publié un article concernant les traitements de l'eczema en décrivant les différentes classes de dermocorticoïdes (ils ont beaucoup plus de classes que nous, mais en gros ça donne ça):

  • classe très forte: clobetasol 0.05% toute forme (Clobex*) = betamethasone dipropionate 0.05% pommade (Diprolene*)
  • classe forte : betamethasone dipropionate 0.05% crème (Diprosone*) = betamethasone valérate 0,1 %  crème (Betneval*) > hydrocortisone butyrate 0,1% crème (Locoid*)
  • classe modérée: desonide 0,05% (Tridesonit*)
  • classe faible: hydrocortisone acétate 0,5 % crème (Cortapaisyl* disponible sans ordonnance)



7/ Diabétologie

Un article revient sur la place de l'aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques (on avait déjà dit que la balance bénéfice risque était défavorable ici). Les auteurs de cet article disent que l'aspirine pourraient être considérée uniquement chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire. Quand on regarde le tableau des différentes études, on voit surtout que le bénéfice est porté par une seule étude alors que les 3 autres n'en retrouvent pas, et que au final le NNT est d'environ 100 et le NNH pour un saignement entre 150 et 200 selon les études et le type de saignement.

Le NEJM a publié une revue concernant les traitements anti-diabétiques. Concernant les objectifs glycémiques, ils sont toujours fixés aux alentours de 7% d'HbA1c avec une individualisation. Le tableau intéressant reprend les traitements ayant démontré un bénéfice clinique. Bien que le liraglutide soit le seul analogue du GLP-1 baissant la mortalité globale chez des patients en grande majorité en prévention secondaire, le dulaglutide est l'analogue du GLP-1 réduisant les évènements cardiovasculaires en prévention primaire. On en avait parlé ici, mais je n'avais pas fait attention au fait que 80% des patients étaient en prévention primaire. 



Voici une synthèse des différentes recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies chez le patient diabétique. Les auteurs redéfinissent le risque cardiovasculaire différemment des sociétés de cardiologie en plaçant les patients avec une maladie cardiovasculaire en haut risque et ceux sans maladie cardiovasculaire en risque intermédiaire. Ainsi, ils recommandent une cible de 1g/L de LDL pour les patients en prévention primaire et une cible à 0,7g/L pour ceux en prévention secondaire. Ils recommandent de ne pas introduire de traitement pour les patients étant spontanément à l'objectif (ça peut être débattu étant donné le risque quand même élevé et le bénéfice de mortalité quelque soit le LDL). Ils proposent de commencer par une statine d'intensité modérée puis d'intensifier au besoin selon l'algorithme suivant:



 8/ Le jeu du mois: "Dungeon Drop"

"Dungeon Drop" est un petit jeu très sympathique avec une mécanique originale. Vous allez incarner un aventurier, en choisissant une race (elfe, humain, dragon, golem...) et une classe (sorcier, assassin, guerrier...) et allez progresser dans un donjon. Le donjon est créé en lachant sur la table une série de cubes de couleurs, ce qui donne un donjon inédit à chaque nouvelle partie. Les salles à parcourir sont déterminés par les triangles formés par les cubes gris, et ces salles contiennent des monstres (cubes verts), des trésors (cubes marrons) et des joyaux (cubes blanc, bleus et roses). Ainsi, pour accomplir votre quête personnelle et gagner le plus de points, il faudra utiliser vos pouvoirs d'aventuriers et sélectionner au mieux les pièces que vous allez explorer! La mécanique est simple, originale avec une bonne re-jouabilité.





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@Dr_Agibus et @DrePetronille