Dragi Webdo n°340 : Diabète (recos ADA), diverticulire (reco US), Covid (HAS, Paxlovid), HTA gravidique, pieds plats, dermatologie

Rédigé le 24/01/2022
Dr Agibus

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1/ Covid-19

La HAS a mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge des patients atteints de Covid en ambulatoire. Un patient à risque de forme grave est un patient Covid+ avec soit des symptômes respiratoires, soit un âge supérieur à 65 ans, soit des facteurs de risques. Il est recommandé de leur prescrire un oxymètre de pouls (Et d'appeler le 15 si SpO2 <95%) et de les informer du risque d'aggravation entre J6 et J12. Les auteurs alertent également sur le risque de PIMS (syndrome inflammatoire multi-systémique) chez les enfants, qui survient entre 4 et 6 semaines après un Covid (souvent fièvre + AEG + signes digestifs).

La HAS a également validé l'utilisation du Paxlovid° (nirmatrelvir/ritonavir) chez les patients atteint de Covid ne nécessitant pas d'oxygénothérapie à risque de forme grave et en particulier celles à risque de forme très grave (immunodéprimées) et à risque de forme grave de plus de 65 ans incomplètement vaccinées. De nombreuses précautions sont à prendre notamment lié aux interactions médicamenteuses de ces antiviraux. D'après le dossier qui fait 94 pages, l'évaluation repose sur 1 étude randomisée non publiée à ce jour. Les auteurs retrouvent une survenue d'hospitalisation ou de décès chez 0.8% des patients du groupe Paxlovid versus 7% dans  le groupe placebo, soit un NNT de 16 (dont respectivement  0 et 7 décès, NNT=55). L'efficacité est semblable que les patients aient été traités dans les 3 jours ou 5 jours après le début des symptômes. Il y a eu 7,3% de patients avec un effet indésirable lié au traitement dans le groupe Paxlovid versus 4.3% dans le groupe placebo soit un NNH de 34 (et respectivement 1 EI grave et 0). Le traitement pourrait donc en effet avoir un intérêt, mais les résultats présentés sont issus d'une analyse intermédiaire et nous n'avons pas de données sur Omicron. Le traitement est de 5 jours : 2cp de 300mg de nirmatrelvir + 1 cp de 100mg ritonavir   x2/jour.



2/ Grossesse

On avait abordé les recos concernant l'HTA gravidique il y a quelques semaines. Le BMJ fait également un point sur le sujet. Les auteurs différencient l'HTA chronique survenant avant 20 semaines de grossesse et l'HTA gravidique survenant après 20 semaines de grossesse. Les seuils de traitement ne sont pas consensuels allant de 140mmHg à 160mmHg pour la systolique. En effet, le bénéfice du traitement avant 160mmHg est peu éprouvé pour réduire le risque d'AVC, de pré-élampsie, de prématurité ou de mort foetale. Le traitement permet cependant de réduire le risque d'HTA sévère. Les comparaison directes entre traitements sont rares. Les traitement les plus étudiés sont le labetolol et la nifédipine (c'est l'Adalate*, pas Loxen*!). La methyldopa est une alternative aux 2 précédents.



3/ Dermatologie

Un essai randomisé a proposé à des femmes à risque de cancer cutané une formation à l'auto-examen cutanée. Les patients pouvaient adresser les images des lésions suspectes à un dermatologue par un outil de télémédecine. Les patientes non formées ont consulté 3 fois plus un médecin pour une lésion bénigne que les patientes formées et majoritairement pour des lésions bénignes. Chez les patientes formées, le diagnostic de mélanome était plus fréquent que chez les patientes non formées. Elles ne ressentaient pas davantage d'anxiété lié à cette auto-examen. Ainsi, une formation des patientes à risque par leur dermatologue pourrait peut être améliorer la pertinence du recours au soins.

4/ Gastro-entérologie

L'American College of physicians a publié des recommandations concernant les diverticulites aigües. Ils recommandent une prise en charge ambulatoire, sans traitement antibiotique s'ils n'y a pas de signes systémiques (ça, c'est comme les recos HAS). Cependant, il ne recommandent le TDM-abominal qu'en cas de doute diagnostic car bien qu'il ait une sensibilité de 94% et une spécificité de 99%, les études ne montent pas de bénéfice d'un TDM initial systématique par rapport à un TDM si doute ou si signes de complications (et ça, c'est différent des recos HAS qui sont pour un TDM à chaque poussée).

5/ Pédiatrie

La Cochrane a étudié l'efficacité des orthèse plantaires (semelles) pour prendre en charge les pieds plats de l'enfant. Les auteurs retrouve qu'il est peu probable que des orthèses personnalisées ou préfabriquées améliorent la douleur, la fonction ou la qualité de vie en cas de symptômes (sauf peut être en cas d'arthrite juvénile idiopathique). Les chaussures adaptées étaient le comparateur dans la plupart des études. Chez les enfants asymptomatiques, il n'y a aucun bénéfice démontré non plus.



6/ Diabétologie

La société américaines de diabétologie (ADA) a mis à jour ses recommandations 2022 concernant le diabète de type 2. Comme il n'y a pas énormément de nouveautés, on va se concentrer sur certains points. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète à 35 ans chez les patients avec un surpoids ou une obésité et des facteurs de risque (atcd familial de diabète, HTA, dyslipidémie, SOPK, VIH, sujets noirs/hispaniques/ originaire de l'océan pacifique), ou tous les 3 ans après un diabète gestationnel. Ils recommandent en priorité une mesure continue du glucose avec 70% du temps passé entre 0.7 et 1.8g/L (TIR) , ou une HbA1c < 7% (là dessus, ils ne changent pas). L'algorithme de traitement est disponible ci-dessous ou ici. La cible tensionnelle recommandée en cas d'HTA associée est de 130/80mmHg. Un traitement par statine est recommandé pour tout patient âgé de 40 à 75 ans. L'aspirine n'est recommandée en prévention primaire que dans certains cas après discussion des bénéfices et risques avec les patients. Enfin, les auteurs recommandent de ne pas dépister systématiquement une coronaropathie chez le patient diabétique en l'absence de symptômes!



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)