Les hommes devraient-ils porter le poids de la contraception (suite) - par Martin Winckler/Marc Zaffran

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Rédigé le 27/10/2021
Par Martin Winckler (Marc Zaffran)
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J'ai déjà abordé la question dans une entrée précédente de ce blog. Au risque de me répéter, je publie ici une réponse adressée à une praticienne spécialisée dans la santé sexuelle qui m'écrit vouloir se consacrer à la contraception masculine.

Voici ce que je lui ai répondu. Comme toujours,  il ne s'agit que d'une position personnelle, pas d'une "vérité" et encore moins "immuable". Je publie ces réflexions pour nourrir la réflexion sur le sujet. 

MW 

La contraception masculine est un sujet important, qui soulève des problèmes complexes et intriqués. En résumé, je pense qu'elle (et la recherche en ce qui la concerne) se heurte à trois types d'obstacle : 


des difficultés techniques et physiologiques : trouver une méthode réversible est beaucoup plus compliqué que pour les contraceptions féminines qui bénéficient du caractère intermittent de l'ovulation (et de la facilité de la bloquer) et des possibilités anatomiques (pour les DIU, en particulier). 


Rien de tel n'est possible pour les hommes et les méthodes existant à l'heure actuelle (slips chauffants, injections hormonales, méthode andro-switch) sont très imparfaites en terme d'efficacité (et on ne les a pas testées sur un nombre suffisant d'hommes pour les commercialiser en toute tranquillité d'esprit). 


Et d'abord, aucune ne peut se mesurer, en termes de tolérance et de continuation, à celles d'un estroprogestatif ou d'un DIU. 


Or, une méthode mal tolérée et abandonnée rapidement par la majorité des utilisateurs/ices n'est pas une méthode praticable, comme les femmes le savent parfaitement. 


Y-a-t-il une réticence des industriels à chercher une méthode masculine ? Non. Autrefois, quand je traduisais le Bulletin des médicaments essentiels de l'OMS,  je me suis intéressé au gossypol (une molécule testée en Chine) et aux injections de valsalgel dans le déférent (expérimentées en Inde). C'était il y a vingt-cinq ans. Etant donné les fortes motivations de ces deux pays pour trouver des méthodes masculines (la vasectomie y est bien plus répandue qu'en France...), on est en droit de penser que si ça avait donné des résultats probants, lesdites méthodes seraient aujourd'hui disponibles, au moins dans les pays en question. Or, il n'en est rien. Le gossypol entraîne des azoospermies permanentes et des insuffisances rénales ; l'injection de valsalgel, en plus des difficultés techniques et des accidents inévitables, ne semble pas aussi réversible qu'on l'avait espéré...  


des problèmes méthodologiques : comment faire pour recruter un nombre suffisant d'hommes et étudier l'efficacité contraceptive de la méthode qu'on leur propose alors que celle-ci se mesure... au nombre de grossesses de leurs partenaires féminines... ? 


Le nombre des spermatozoïdes est en effet insuffisant pour conclure (on voit des grossesses avec des nombres de spz très bas). Et comment prendre en compte l'éventualité qu'un même homme ait plusieurs partenaires féminines pour savoir si la méthode est efficace ? 


Faut-il interdire aux hommes qui testent la méthode d'avoir des relations avec plus d'une partenaire pendant toute la durée de l'expérimentation ? Faut-il les surveiller ? Faut-il leur demande de déclarer les relations extérieures à l'étude ? Et si on le fait, comment contacte-t-on (de quel droit) les partenaires extérieures pour savoir si elles sont enceintes ou non ? Sur le plan du respect de la vie privée et de la méthodologie de recherche, c'est très compliqué et très épineux... 


des question éthiques : Est-ce qu'une contraception masculine efficace assure la sécurité des femmes ? 


Je pense que non. 


La partenaire d'un utilisateur de C° masculine peut très bien décider d'avoir des relations sexuelles avec un ou plusieurs autres partenaires masculins. Donc, elle a besoin de sa méthode personnelle. 


Et même si une femme hétérosexuelle a une relation mutuellement exclusive avec un homme,  pour être tout à fait tranquille, il lui faut l'assurance que la méthode de son partenaire est efficace à 100%. 


C'est  beaucoup demander : aucun médicament et aucune méthode contraceptive n'a ce taux d'efficacité... pas même la ligature des trompes et  la vasectomie, dont le taux d'échec n'est pas nul !!! 


Et, chaque fois qu'il y a une grossesse (accidentelle ou non), c'est la femme que ça concerne en premier. 


La sécurité contraceptive d'une femme ne peut donc pas reposer, sinon de manière occasionnelle (et en toute connaissance des risques), sur la contraception d'un homme (quelle que soit la bonne volonté de l'homme en question). 


(Et je ne parle même pas de l'éventualité terrible qu'une femme soit agressée sexuellement par un autre homme, ou induite en erreur par un homme qui, sans la prévenir, décide de ne plus utiliser sa propre méthode...) 


Je sais que cette idée va à l'encontre du désir - justifié - de beaucoup de femmes de voir les hommes prendre leurs responsabilités en matière de contrôle de la fertilité, mais encore une fois, même en cas de relation exclusive extrêmement solide, le poids d'un échec n'est jamais porté par l'homme. 


Cela ne veut pas dire qu'il ne faut pas rechercher des méthodes nouvelles, bien sûr, mais qu'en pratique clinique, en médecine de terrain, il me semble que l'urgence se trouve plutôt du côté des femmes, ici et maintenant. 


En pratique clinique, il m'a toujours semblé plus important d'améliorer l'accès aux méthodes existantes pour les femmes qui n'en ont pas (ou en ont une qui ne leur convient pas) que de dépenser de l'énergie dans des méthodes encore expérimentales pour lesquelles un(e) praticien(ne) de terrain n'est pas équipé(e). 


L'expérimentation sur l'humain est une procédure lourde, complexe et longue. Et je pense qu'elle ne devrait être entreprise que par des équipes formées à ça. Il y en a, et elles y travaillent. Quand on peut s'intégrer à une équipe a minima, pourquoi pas ? Mais sinon, un(e) praticien(ne) engagé(e) dans le domaine de la santé sexuelle a déjà tant à faire pour répondre aux besoins des femmes que (à mon humble avis) dépenser son énergie sur la C° masculine (qui ne bénéficierait qu'à un petit nombre de femmes, de toute manière), est au mieux une perte de temps, au pire une perte de chance pour les femmes qui auraient le plus besoin de notre aide.


Je suis convaincu qu'un certain nombre d'hommes sont désireux de ne pas provoquer de grossesses, voire de ne pas avoir d'enfants du tout. Je suis convaincu qu'un certain nombre d'hommes sont désireux de partager le poids de la contraception. Et j'appelle de mes voeux une plus grande facilité d'accès à la vasectomie, procédure simple, indolore, bien moins lourde qu'une ligature de trompes, mais scandaleusement difficile d'accès en France pour les hommes qui la demandent, et cela à cause des refus que leur opposent les médecins. 



Mais dans tous les cas, le choix qu'un homme fait d'une méthode de contraception ne peut se passer de l'assentiment de la femme concernée, dans des circonstances et selon des modalités que cette femme aura définies très précisément. 


Car, quelle que soit la bonne volonté d'un homme, lorsqu'une grossesse survient, il n'est jamais celui qui en porte le poids. C'est donc aux femmes de dire quels risques elles sont prêtes à prendre. 


De sorte que ma position personnelle est plutôt radicale : de même que les femmes sont en droit de vivre, de travailler, de jouir et de s'épanouir en dehors des hommes (et sans leur demander ni leur avis, ni leur autorisation), elles sont en droit de contrôler leur fertilité sans l'aide, l'assentiment, l'avis, l'autorisation ou la participation des hommes.


Etre autonome, par définition, ça signifie ne dépendre de personne.


E n l'occurrence, cette autonomie - en particulier en France - les femmes ne peuvent y accéder de manière satisfaisante. Et ce n'est pas parce que les hommes n'ont pas de contraception


C'est avant tout parce que les méthodes féminines les plus efficaces (DIU, Implant) et la méthode définitive qu'est la stérilisation tubaire ne leur sont pas accessibles comme elles le devraient et parce que le corps médical français prescrit majoritairement des pilules estroprogestatives, qui sont loin de convenir à toutes les utilisatrices. 


Quand on sait que corps médical dans son ensemble est prompt à prescrire du Viagra aux hommes mais renâcle quand il s'agit de poser un DIU, d'effectuer une stérilisation masculine ou féminine, ou de permettre l'accès à l'IVG des femmes qui la demandent, il me semble que l'attente de commercialisation d'une pilule masculine est, avant tout, un voeu pieux.  


Et on ne prévient pas les grossesses non désirées par des voeux pieux. 


Et vous, qu'en pensez-vous ? 


Martin Winckler