Dragi Webdo n°351 : Opioïdes (recos HAS), Covid (4ème dose, fluvoxamine, masques), HTA gravidique, sel, rémission asthme, exposition plomb, dépistage HPV sans spéculum

Rédigé le 14/04/2022
Dr Agibus

Bonjour à tous, quelques actualités pour commencer: depuis le 5 avril, le dispositif MonPsy est officiellement lancé. Alors que l'actualité est marquée par les rappels de pizzas Buitoni et d'oeufs en chocolat Kinder (à si peu de jours de la chasse aux oeufs!), on vous rappelle que l'ANSM a aussi sa page des rappels et informations aux usagers. Vous pouvez aussi faire vos déclarations de pharmacovigilance sur le site dédié : la déclaration est simple et rapide et amène souvent à une discussion avec les centres régionaux de pharmacovigilance, une façon comme une autre de faire avancer l'information médicale et d'en apprendre plus sur les médicaments et plus largement les dispositifs médicaux. Bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

L'utilisation de l'infliximab chez la mère pendant la grossesse ou l'allaitement doit faire décaler l'administration de vaccins vivants (ROR, BCG) chez l'enfant concerné (minimum 12 mois après l'accouchement et pas pendant l'allaitement sauf si l'infliximab est indétectable dans le sang de l'enfant). 



2/ Covid-19

L'INRS a comparé l'efficacité des masques dans la protection contre les virus sur des "têtes factices" émettant des particules. Les masques dits FFP2 sont plus efficaces que les masques chirurgicaux (lorsqu'ils sont bien ajustés !). Les masques "grand public" (qui ne sont officiellement pas des protections médicales) sont aussi efficaces que les masques chirurgicaux et nécessitent que tout le monde porte un masque dans une même pièce. On en avait parlé ici. Rentrez masqués dans les pièces closes !

Une étude du NEJM utilisant les données de la base nationale israélienne a inclus plus d'un million de patients âgés de plus de 60 ans. Les risques d'infections  et d'infections sévères étaient respectivement de 144 et 1,5 pour 100 000 chez les patients avec 4 doses de vaccin anti-covid et de 361 et 3,9 dans le groupe de patients avec 3 doses. Ces différences étaient statistiquement significatives, ce qui est en faveur du bénéfice d'une 4eme dose. Cependant, il est difficile de bien cibler la population qui en bénéficierait le plus avec cette publication.

Alors que l'ANSM s'oppose à la fluvoxamine dans la prise en charge du Covid modéré, une revue systématique du JAMA Open parle des ses bénéfices. Ainsi, à partir de 3 études regroupant 2200 patients, les auteurs retrouvent un bénéfice relatif d'environ 25% sur le risque d'hospitalisation selon une approche bayésienne et une approche fréquentiste (fréquentiste c'est les statistiques "classiques"). Le NNT peut être estimé à 35 patients pour éviter une hospitalisation.



3/ Cardiovasculaire

Nous avions parlé quelques fois du doute sur les seuils thérapeutiques dans l'HTA gravidique: 160 ou 140mmHg. Dans cet article du NEJM, 2000 patientes avec HTA gravidique ont été randomisées entre: traitement si PAS > 140mmHg (groupe intervention) et PAS > 160mmHg (groupe contrôle). Le critère composite principal composé notamment de prééclampsies, prématurité < 35 SA, décollement placentaire et mortalité foetale ou néonatale est survenu moins fréquemment dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle(NNT= 14), avec une efficacité notamment sur les prééclampsies et la prématurité. Cette étude peut faire évoluer les recommandations et inciter à traiter dès 140mmHg de PAS.

Le bénéfice du régime pauvre en sel n'a pas montré de bénéfice clair chez les patients insuffisants cardiaques, on en avait parlé ici. Cet essai randomisé du Lancet a randomisé des patients insuffisants cardiaques selon un régime "classique" versus régime pauvre en sel à moins de 1,5g/j. Une fois encore, il n'y a pas eu de bénéfice de ce régime restreint en sel par rapport au régime classique sur la mortalité ou les hospitalisations pour motif cardiovasculaire. Il faut cependant noter que les différences de consommations en sel étaient faibles entre les 2 groupes: 1,6/j dans le groupe régime strict versus 2,0g/j dans le groupe classique après 12 mois. Pas sûr qu'on soit à ces chiffres-là avec des données de vie réelle pour le régime « classique ».

4/ Pneumologie

Un article de l'ERJ parle de la rémission de l'asthme. La rémission à l'âge adulte pourrait concerner 2 à 52% des patients (c'est large comme intervalle...). Elle se définit par une rémission clinique: absence de symptômes cliniques (ACT>20), absence d'exacerbation et une optimisation de la fonction pulmonaire (VEMS>80%). La rémission complète consiste en une rémission clinique associée à une normalisation des signes inflammatoires (qu'on ne cherche pas vraiment en MG): éosinophiles < 300cellules/µL, éosinophiles dans les crachats < 3%, FeNO<40ppb. Cette rémission peut être obtenue sans traitement ou sous traitement, il ne s'agit pas d'une "guérison".



5/ Nutrition

L'exposition au plomb chez l'enfant est le sujet d'un article du BMJ. En France en 2018, 2% des enfants entre 6 mois et 6 ans avaient une plombémie supérieure à la normale (c'est beaucoup!). Cela peut entrainer des troubles neurologiques (ataxie, céphalées, neuropathie, épilepsie...), de l'anémie, une insuffisance rénale et des troubles digestifs (coliques, diarrhées, vomissements, constipations). Il faut notamment rechercher les facteurs de risques: PICA, comportement de mettre des objets à la bouche, domicile dégradé ou récemment rénové, trouble nutritionnel, patient migrant notamment provenant d'un pays à usage élevé de plomb. Les auteurs recommandent de dépister les enfants avec des symptômes évocateurs, avec un antécédent de saturnisme ou ayant une personne de l'entourage avec un saturnisme s'il peut exister une exposition commune. Au besoin un traitement sera introduit en milieu spécialisé en plus de l'arrêt de l'exposition. Le HCSP avait émis un avis sur l'exposition au plomb il y a plusieurs années.

Concernant la prise en charge de l'obésité, malheureusement, l'entretien motivationnel n'est pas un outil plus efficace qu'une prise en charge sans entretien motivationnel pour favoriser une perte de poids dans cette revue systématique d'Annals of Internal medicine.



6/ Douleur

La HAS a mis à jour ses consignes de bon usage des opioïdes. Y sont présentées notamment les recommandations pour les douleurs aiguës et chroniques non cancéreuses ainsi que celles d'origines cancéreuses en incluant les patients ayant un traitement substitutif aux opiacés ainsi que la prévention des troubles de l'usage liés aux opiacés. Dans les points importants, il y a la réévaluation rapprochée, l'évaluation du risque de trouble de l'usage (avec le POMI dans le cadre d'une prescription pour douleur) et la prescription de naloxone à discuter à chaque prescription ("kit de naloxone prêt à l'emploi").

En médecine de ville, il est notamment recommandé de commencer par prescrire uniquement un opioïde à libération immédiate, pour une durée de 14 jours à réévaluer, avant de discuter d'un passage à une forme à libération prolongée si les douleurs persistent de façon intense, et de ne pas dépasser 120mg/j d'équivalent de morphine orale (devant l'absence de bénéfice à des doses supérieures).

Concernant la prescription d'un traitement de substitution aux opioïdes, la méthadone est à préférer à la buprénorphine si une réduction de la consommation est envisagée. Pour planifier un arrêt, la buprénorphine est plus sûre, si c'est en accord avec les préférences du patient. Il est recommandé de débuter la buprénorphine à 4mg initiaux puis 4mg si besoin à +2h en l'absence de signes de sevrage ou  8mg d'emblée si signes de sevrages légers à modérés. [Pour substituer du tramadol, LR Prescrire dit plutôt 2mg renouvelable 2 fois initialement et de bien attendre au moins 24h l'arrivée des premiers symptômes de sevrage]. L'augmentation de la dose se fait par pallier de 2 à 8mg/j jusqu'à 24mg (en général 16 suffisent). La forme sublinguale et la forme lyophilisat ne sont pas interchangeables, la 2ème permet une absorption plus rapide (biodisponibilité +30%) et apparait plutôt comme une alternative et à une dose max de 18mg/j. Le sevrage en médicament peut ensuite être débuté après plusieurs mois ou années de traitement. Une réduction de 25% de la dose toutes les 1 à 4 semaines est proposée. La méthadone (prescription initiale spécialisée) s'initie à  20-40mg/j avec une augmentation de 5-10mg tous les 3 à 5 jours en s'assurant de l'apparition de symptômes de sevrage avant d’augmenter (et non d'intoxication). L'objectif est une posologie entre 60 et 120mg/j. Le sevrage en médicament, quand il sera envisagé, est plus lent : 5-10% toutes les 1 à 4 semaines (attention au risque de prise d'autre médicament lors du sevrage).

Le BMJ aborde justement les interventions pour réduire la consommation d'opioïdes au long cours dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'adhérer aux recommandations et participer à des programmes d'autogestion de la douleur sont modérément efficaces pour réduire la consommation de morphiniques. L’acupuncture était inefficace pour réduire la consommation. Enfin, les méthodes de déprescription, et traitements substitutifs ne parvenaient pas à démontrer clairement leur efficacité dans les études incluses.



7/ Gynécologie

Cette étude s'est intéressée à la qualité de la recherche d'HPV sans examen au spéculum chez des patientes  (dans l'idée de l'inconfort lié à la ménopause de l'examen au spéculum). L'étude porte sur peu de femmes (182), et l'échantillon mériterait d'être agrandi pour rendre les résultats plus solides. L'acceptabilité de l'examen sans spéculum était meilleure qu'avec. En ce qui concerne la fiabilité, la recherche retrouve que dans une population dépistée en ambulatoire ayant d'abord un test sans spéculum, puis un test avec spéculum, la concordance entre les 2 prélèvements est bonne avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de  95%, un coefficient Kappa à 0,72 et avec un peu plus de tests positifs (+3.4%) lors du prélèvement sans spéculum qui dépisterait aussi des infections vaginales et pas seulement cervicales (donc non dépistées par le prélèvement avec spéculum). Ainsi, la recherche sans spéculum est parfaitement acceptable, mais nécessite tout de même un nouveau prélèvement en cas d'HPV pour faire une cytologie selon les recos HAS.

Pour ceux qui ne l'ont pas encore fait et qui accepteraient de répondre au questionnaire de thèse que l'on a déjà diffusé la semaine dernière (10 questions, court, rapide et fini en moins de 5 minutes), il suffit d'être médecin et de participer au sevrage tabagique de patients. Merci beaucoup par avance, c'est ici: 

https://www.process.care/survey/perfect-medecin



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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille