Dragi Webdo n°345 : IVG, Osgood-Schlatter, allergie/vaccin Covid, ivermectine/Covid, paracetamol effervescent/HTA, D-dimères/TVP, douleur mammaire, infections urinaires

Rédigé le 01/03/2022
Dr Agibus

Bonsoir ! Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture ! 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM doit désormais classer les médicaments sur la liste des substances vénéneuses, il y aura une page dédiée sur le site...  La définition est intéressante :  "Les substances vénéneuses correspondent à toutes les substances stupéfiantes, psychotropes ou susceptibles de présenter un danger pour la santé", qui en soit, correspond à peu près tous les médicaments, par leurs effets indésirables... En pratique, cela entrainera une prescription médicale obligatoire. 



2/ Covid-19

Une revue systématique du Jama internal medicine a étudié le risque de 2ème réaction allergique à un vaccin covid quand il y a eu une réaction allergique après la 1ère injection. Parmi les 1400 patients ayant eu une réaction allergique, 6 patients ont eu une réaction allergique sévère et 232 ont eu des symptômes modérés. Parmi les 78 patients ayant eu une réaction initiale sévère, la 2ème dose a entrainé une nouvelle réaction sévère chez  5% d'entre eux et une réaction modérée chez 10% (la plupart avaient eu une prémédication, non décrite). Il n'y a eu aucun décès. Ainsi, c'est plutôt très rassurant pour revacciner les personnes dans des conditions requises.

Un nouvel essai randomisé a été publié pour tester l'ivermectine dans le Covid. Des patients de plus de 50 ans avec facteurs de risque et des symptômes modérés ont donc reçu de l’ivermectine ou un placebo dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. De façon concordante (surprenant!) avec les autres essais bien conduits (cf ici et ici), l’ivermectine n’a pas réussi à réduire l’évolution vers la nécessité d’une ventilation mécanique ou d’une hospitalisation en soins intensifs, ni le risque de décès. Il y a cependant eu davantage d’effets indésirables notamment des diarrhées.

3/ Cardiovasculaire 

Après l’étude de la semaine dernière sur la paracétamol, celle-ci s’est intéressé à l’effet du paracétamol effervescent (contenant du sodium) par rapport à du paracétamol sans sodium dans 2 cohortes de patients. Le paracétamol avec sodium augmentait le risque d'évènements cardiovasculaires d'environ 50% et le risque de mortalité globale d'environ 100%, aussi bien chez les patients hypertendus que non hypertendus. La taille d'effet semblait légèrement supérieure chez les patients déjà hypertendus, et il y avait une majoration du risque de développer une HTA de 40% chez les patients non hypertendus prenant du paracétamol avec du sodium par rapport à ceux en prenant sans sodium.

Un nouvel article s'est intéressé au bénéfice des bêta-bloquants en prévention cardiovasculaire secondaire. Les patients de cette étude avaient eu un pontage coronaire. Après 10 ans, 73% des patients étaient encore sous bêta-bloquants cardio-sélectifs. Les auteurs retrouvent que les patients toujours traités avaient moins de risque d'évènements cardiovasculaires notamment grâce à une réduction des récidives d'infarctus (mais il n'y avait pas de réduction des AVC ni de la mortalité globale). Cet effet était retrouvé chez les patients avec et sans antécédent d'infarctus du myocarde, avec et sans insuffisance cardiaque. Voilà qui ajoute au débat de ne pas traiter toutes les coronaropathies par bêta-bloquants (cf les recos ESC) ou de leur effet réduit après 1 an de traitement (on en avait parlé ici)

Les recommandations de prise en charge des thromboses veineuses profondes recommandent la réalisation de D-Dimères pour les probabilités faibles et intermédiaires avec un seuil de 500 ou égal à l'âge x 10. Cette étude du BMJ propose une prise en charge différente: (1) pour les probabilité faibles (score de Wells entre  -2 et 0), le seuil de D-dimères était placé à 1000; (2) pour les probabilités intermédiaires (1 ou 2), le seuil classique de 500 était conservé; (3) pour les probabilités fortes (3 ou plus), un Doppler était effectué. Cette approche a réduit le recours à l'imagerie de 47% (0,72 écho par patients en moyenne versus 1,36).



4/ Gynécologie

On avait vu que l'examen clinique des seins était d'une utilité médiocre pour orienter vers un cancer du sein. La douleur n'était pas un facteur "rassurant" ni particulièrement inquiétant. Une étude du BJGP incluant 10 000 femmes, retrouve que l'incidence de cancer parmi les femmes adressées pour une mammographie dans un contexte de "douleur" était de 0,4%, contre environ 5% pour les autres signes (masse palpable, anomalie du mamelon et autres signes). Le risque de cancer pour une douleur mammaire était réduit de 95% par rapport à un autre signe. Les auteurs concluent qu'adresser les femmes pour une imagerie en cas de douleurs, en soins primaires, n'est pas coût-efficace, £260 sans bénéfice en termes de QALY (quality-adjusted life-year) par rapport à des réassurances.

Du nouveau pour l'IVG, l'Assemblée a adopté la proposition de loi permettant d'allonger le délai pour recourir à une interruption volontaire de grossesse. Les délais sont désormais de 14 semaines de grossesse (soit 16 SA) dont 9 semaines pour l'IVG médicamenteuse, la loi ouvre aussi la possibilité de réaliser les IVG chirurgicales aux sage-femmes. Par ailleurs, la loi propose des sanctions contre les pharmaciens refusant de délivrer la contraception d'urgence. En bref, une avancée pour les femmes, en espérant que l'accès aux soins puisse suivre ! 



5/ Pédiatrie

Une étude du BJGP aborde la prise en charge des Osgood-Schlatter aux Pays-Bas. Les recommandations locales sont en faveur d'un diagnostic clinique. Il y a une douleur et une sensibilité du genou au niveau de la tubérosité tibiale, un gonflement, un épaississement du tendon rotulien et une hypertrophie de la tubérosité tibiale lors de l'examen. La douleur survient généralement lors d'activités qui sollicitent les extenseurs du genou et s'atténue à l'arrêt de l'activité. La maladie évolue spontanément favorablement et dure rarement plus de 18 mois. L'imagerie ou l'avis d'un chirurgien orthopédique ne sont pas recommandés devant l'absence de bénéfice additionnel. La prise en charge est conservatrice (conseils, repos) et guidée par l'intensité des symptômes. Dans cette étude, l'incidence de la pathologie était de 3.8 pour 1000 patient année, avec un pic à 11-12 ans et une prédominance chez le garçon (2/1). La prise en charge des médecins généralistes reposait à 55% sur des conseils et 21% sur du repos. 20% proposaient une imagerie et 13% de la kinésithérapie. Les auteurs trouvent que le recours à l'imagerie est trop fréquent. La kinésithérapie pourrait avoir un intérêt en réduisant l'intensité des symptômes selon une auto-évaluation des patients.

6/ Urologie

Une étude qualitative, intégrée dans un essai contrôlé randomisé portant sur les infections urinaires a interrogé les femmes sur les prélèvements urinaires pour recherche d'infection. L'analyse n'est pas incroyable mais globalement, les femmes connaissent mal la manière de réaliser correctement un prélèvement urinaire pour limiter les contaminations et notamment la pertinence du prélèvement en milieu de jet, sa difficulté de réalisation lorsque la miction est peu importante et douloureuse, ainsi que la difficulté de viser dans le petit pot, les bricolages maison avec transvasement étant parfois utilisés et risquant de contaminer les prélèvements. Proposons les analyses à bon escient, en expliquant correctement aux femmes la pertinence et les moyens de réaliser correctement le prélèvement pour éviter de ne savoir que faire d'un prélèvement contaminé. 



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille