Dragi Webdo n°328 : Covid-19 (vaccin, transmission), dépression (reco canada), arthrose/AINS, gélules/comprimés, dysménorrhées, multimorbidité

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Rédigé le 18/10/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Pour commencer ce billet, parlons des personnes ayant des difficultés à avaler les médicaments (comprimés ou gélules). Dans cette étude, une technique consistant à mettre le comprimé sur la langue puis de mettre la bouteille à la bouche et de boire en levant la tête en arrière améliorait la prise de comprimés chez 60% des patients. La méthode améliorant la prise de gélules chez 90% des patients consistait à mettre la gélule dans la bouche, prendre de l'eau dans la bouche puis d'avaler en ayant la tête penchée en avant sur la poitrine. Y'a plus qu'à essayer ! Bonne lecture !

1/ Exercice médical :

Depuis longtemps les formules de lait pour enfant sont recommandées. Cependant, il semble que seulement 14% des essais les concernant soient indépendants des laboratoires, 21% étaient enregistrés préalablement et le protocole n'a été fourni que dans 9% des essais. Il y a également un probable biais de publication. Une méta-analyse sur l'intérêt des laits de croissance avait été publié dans Exercer (O.Saint-Lary et al, 2009) concluait: "il n’y a pas de preuves des bénéfices apportés par les laits de croissance sur la santé des enfants. Cependant, ils apportent une quantité de fer qui pourrait être bénéfique aux populations carencées. Leurs prix est un obstacle, d’autant que carence martiale et bas niveau socio-économique sont intimement liés".

Des auteurs ont fait une recherche systématique de revues systématiques concernant l'impact de l'alcool sur les maladies cardiovasculaires. Ils ont retrouvé 14 revues systématiques dont les auteurs avaient été financées par l'industrie de l'alcool (certaines financées directement par l'industrie de l'alcool). Toutes ces revues montraient un bénéfice cardiovasculaire de l'alcool, contre 50% pour celles dont les auteurs n'ont pas été financés par l'industrie. Par ailleurs, celles financées étaient également le plus souvent citées.

Une étude qualitative suisse a étudié le raisonnement clinique des généralistes face aux patients multimorbides. C'est assez intéressant de poser des concepts sur la pratique menée tous les jours et de comprendre ce qui se joue dans les consultations de patients multimorbides : il ne s'agit pas simplement d'additionner des problèmes les uns après les autres, puisqu'ils peuvent s'intriquer et sont partagés par un même patient. Diagnostiquer la situation, prioriser, articuler les maladies chroniques entre elles, anticiper les problèmes à venir en faisant participer le patient à son suivi. Le raisonnement des généralistes étant à la fois intuitif et analytique. Un article intéressant à lire, notamment pour être réflexif dans nos pratiques.  

Enfin, un article d'opinion publié dans le BMJ discuter de l'implication du surdiagnostic dans l'empreinte carbone liée aux soins. En effet, les auteurs dénoncent principalement les surdiagnostics des cancers de la prostate et de la thyroïde dont les soins génèrent des émissions de carbone sans améliorer la santé. En attendant pour les actes du quotidien au cabinet, il y a le groupe du CMG qui propose outils et affiches pour agir en termes de développement durable.



2/ Covid-19:

L'étude française EPIPHARE utilisant les données de la sécurité sociale a publié des résultats concernant l'efficacité vaccinale chez les 50-74 ans et les plus de 75 ans. Les auteurs retrouvent une efficacité vaccinale sur les 3 vaccins (Pfizer, Moderna et AstraZenaca) située entre 90% et 95% sur le risque de forme grave. Avec l'arrivée du variant Delta, l'efficacité se maintenait au même niveau avec une efficacité du vaccin Pfizer supérieure à 90% chez les 50-74 ans et de 84% sur les hospitalisations chez les plus de 75 ans.

L'étude des bases de données britanniques concernant le variant Delta montre une efficacité sur les formes symptomatiques de 85% environ avec le vaccin Pfizer et 70% avec l'AZ (et 80% pour les patients non vaccinés avec un antécédent de covid). Ceci correspond à une baisse d'efficacité respective de 10% et 16% par rapport au variant alpha, mais le vaccin est bel et bien efficace. Ces 2 études sont cohérentes avec celle de la semaine dernière montrant une baisse d'efficacité sur les formes symptomatiques mais pas sur les formes graves avec le variant Delta.

Pour étudier l'immunité collective liée au vaccin, des chercheurs ont étudié le risque de transmission du virus chez des patients non vaccinés vivant avec des personnes immunisées (vaccin ou ancienne infection). 1,7 millions de patients dans 800 000 familles ont été inclus. Ils retrouvent que ces patients non immunisés avaient un risque d'infection covid diminué de 45% (si 1 seul membre de la famille était vacciné) à 97% (si 4 autres membres de la famille étaient vaccinés). Les résultats étaient similaires sur le risque d'hospitalisation lié à la covid. C'est une des premières études montrant ce bénéfice collectif.

En cas de Covid symptomatique non sévère, cet essai randomisé montre qu'il est inutile de prescrire de l'aspirine ou de l'apixaban pour réduire les risques cardiopulmonaires liés à la maladie. Cependant, une une étude de cohorte retrouve que les patients  ayant un traitement par statine avaient un risque de mortalité moindre que les patients sans statine (diminution du risque relatif de 12%, NNT d'environ 440). Le bénéfice est présent chez les patients avec diabète et maladie cardiovasculaires, mais aussi chez ceux sans pathologie, notamment après 80 ans (la mortalité liée au covid étant en partie liée à des causes cardiovasculaires c'est plutôt cohérent)



3/ Rhumatologie

Une méta-analyse bayésienne en réseau du BMJ a étudié les différents AINS et opioïdes dans la prise en charge de la gonarthrose. L'étude retrouve clairement que les opioïdes ont une faible probabilité d'être efficace pour un risque d'effets indésirables important. Le diclofenac gel montre des résultats intéressant avec 92% de probabilité d'efficacité et aucun arrêt à cause des effet secondaires. Enfin, en comparant les AINS, le diclofenac, l'etoricoxib et le rofecoxib étaient les traitements avec la probabilité la plus importante de réduire cliniquement la douleur.  L'intervalle de crédibilité pour l'efficacité du naproxène et de l'ibuprofène chevauchait le seuil de pertinence clinique bien qu'ils soient significativement plus efficace que le placebo (donc ils étaient significativement efficaces mais pas cliniquement). Concernant la tolérance des AINS, ils avaient 30% de risque d'effets secondaires. Le paracetamol était peu efficace avec un risque d'effet secondaire augmenté au delà de 3g/j. Pour mémoire, le diclofenac et les coxibs ont un risque d'effets secondaires cardiovasculaires probablement supérieur aux autres AINS (on en avait parlé ici et ).



4/ Psychiatrie :

Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant la prise en charge de la dépression. Pour le dépistage, ils recommandent l'utilisation du PHQ-9 ou du GDS. La psychothérapie est le traitement non médicamenteux recommandé en 1ère intention. La méditation pleine conscience, le yoga, taï-chi et l'activité physique sont aussi recommandés. Ensuite, ils recommandent de la sertraline ou de la duloxétine (elle n'a pas la meilleure balance bénéfice/risque en 1ère ligne, mais elle semble en effet préférable aux autres IRSNA, cf ici). La fluoxétine n'est pas recommandée en raison de sa longue demi-vie (c'est pourtant bien pour éviter les sevrages) ni la paroxétine en raison de ses effets indésirables. Un dosage de natrémie est recommandé avant traitement IRS ou IRSNA et éventuellement 2 semaines après instauration (la mirtazapine et les tricycliques sont peu pourvoyeurs d'hyponatrémie). Les antidépresseurs tricycliques sont placés en 3ème intention. Dans tous les cas l'instauration et la baisse du traitement doit être progressive.



5/ Gynécologie :

Concernant les dysménorrhées douloureuses des jeunes femmes, un essai randomisé a comparé des bains de pied pendant 20min à l'eau chaude (42°C) avec bulles et vibrations à J1 et J2 des règles avec les bains de pied tièdes. L'intervention avec eau chaude a diminué de façon significative les douleurs ressenties (l’échelle numérique de douleur passant de 7 à 2 versus 7 à 5 sur 10).



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille