Dragi Webdo n°366 : Monkeypox (HAS), fibrillation auriculaire, BPCO, rééducation périnéale, urticaire chronique, goutte, nutri-score, chirurgie/diabète

Rédigé le 11/09/2022
Dr Agibus

Bonjour ! Vous demandez souvent comment se tenir à jour des articles et recos ou quelle est la méthode utilisée sur ce blog. Pour avoir des éléments de réponses, vous pouvez vous inscrire au Webinaire gratuit organisé avec WeLinkCare et qui aura lieu le 29/11 de 13h à 13h30: "Bibliographie médicale au quotidien : veiller, réaliser et partager grâce au Dragi Webdo" (inscriptions ici!) Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé du dépistage de la fibrillation auriculaire avec les applis ici. Un essai randomisé incluant plus de 5000 patients a comparé un dépistage par smartphone versus les soins courants. Les auteurs retrouvent qu'il y avait 2 fois plus de dépistage avec le smartphone (1.33% vs  0.63%), soit un nombre de sujet à dépister de 142 pendant 6 mois pour trouver une FA. Les auteurs ont fait un cross over après 6 mois, et le groupe initial smartphone est passé en soins courant et vice versa. A la fin des 6 mois de suivi supplémentaire, les données sont concordantes dans des proportions similaires. Les auteurs étudient ensuite que la découverte de FA est associée à un sur-risque d'évènements cardiovasculaires mais ils ne comparent pas ces évènements selon la façon de laquelle la FA a été découverte.

La HAS a mis à jour les recommandations pour la prescription d'activité physique (on en avait parlé ici). Pas de grosses mise à jour à part que l'algorithme est devenue interactif pour aller directement lire la bonne partie  du très long document. A noter également le retour de mangerbouger.fr pour évaluer son niveau d'activité physique et sa sédentarité ainsi que de la fabrique à menus qui permet davantage de personnalisation dans la création des repas.

On a déjà vu plusieurs fois que dans la fibrillation auriculaire, un contrôle de la fréquence semble suffisant. Cependant, quelques études semblent en faveur d'un contrôle du rythme chez certains patients. Cette étude de cohorte a comparé les 2 stratégies grâce à un score de propension. Ils retrouvent qu'un contrôle du rythme précoce par antiarythmiques ou ablation (flécaine, amiodarone ou sotalol en grand majorité) était plus efficace pour réduire le critère de jugement principal composite (mortalité cardiovasculaire, évènements cardiovasculaires et hospitalisation pour insuffisance cardiaque), aussi bien dans une population avec un CHADSVASC médian à 1 sans indication à anticoagulation (NNT= 250 patients par an) que dans celle avec un CHADSVASC médian à 4 avec indication à anticoagulation (NNT= 90 patients par an). Dans cette dernière, le résultat était également significatif pour chaque composante du critère de jugement principal. Par ailleurs, la mortalité globale était également inférieur en cas de contrôle du rythme (NNT= 218 et NNT = 117 , respectivement), avec un peu plus d'effets secondaires cardiaques liés au contrôle du rythme de type syncope ou sick sinus syndrome (NNH entre  500 et 1000)



2/ Infectiologie

La HAS a publié des réponses rapides concernant la Monkeypox en soins de 1er recours. Compte tenu de la transmission cutanéo-muqueuse et gouttelette, le port de masque FFP2, gants et lunettes est recommandé en consultation (si on est prévenu avant que le patient n'arrive dans le cabinet). Le diagnostic est clinique, la PCR peut être réalisée en cas de doute diagnostic. Un bilan des infections sexuellement transmissibles est recommandé en cas de diagnostic. Un isolement de J1 à J21 minimum (ou jusqu'à cicatrisation des lésions) est recommandé. Il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire. Les sujets contacts à risque peuvent être vaccinés en post exposition, mais il n'y a pas de traitement préventif ou curatif à instaurer. L'évolution est en générale simple en 4 semaines. Il n'y a eu que 3% d'hospitalisations, sans décès. Cependant, les patients à risque de complication (immunodépression, grossesse...) nécessitent un avis spécialisé. La vaccination pré-exposition peut être proposé aux patient VIH+, aux patients HSH avec partenaires multiples et aux travailleurs du sexe.

La vitamine D systématique dans le traitement du Covid étant inefficace, des auteurs ont tenté une approche "test and treat" dépistant les carences en vitamine D et proposant un traitement (800UI/j ou  3200UI/j selon la carence) versus l'absence de dépistage/supplémentation pour prévenir les infections respiratoires. Cette étude a randomisé  6000 patients. Comme on pouvait s'y attendre, la vitamine D n'a pas permis de réduire le risque d'infections respiratoires quelle que soit la cause ni celles liées au Covid-19.



3/ Pneumologie

Deux cohortes américaines ont été analysées pour donner une description des patients atteints de BPCO. Parmi les 20 000 patients inclus, il y avait  56% de femmes, l'âge moyen était de 67 ans, la moitié était des anciens fumeurs et un tiers de fumeurs actifs. Les 3/4 avaient également de l'hypertension artérielle, la moitié du diabète et autant de la dépression. 38% avaient eu une  exacerbation dans l'année, c'est beaucoup. Si on regarde les traitements, les 3/4 avaient un corticoïdes inhalé seul ou en association, malgré la recommandation limiter leur utilisation au vu des risques de pneumopathies, ce qui peut expliquer la fréquence des exacerbations.

Nous avions parlé des patients avec VEMS/CV normal et VEMS diminué dont le pronostic était moins bon que celui de certains patients avec BPCO dans un précédant article. Cette étude contrôlée randomisée du NEJM a regardé s'il était justifié de traiter par LAMA+LABA des patients fumeurs de plus de 10 PA avec un VEMS/CV normal et symptomatique (CAT  > 10). Le critère de jugement était l'amélioration des symptômes après 12 semaines. Il n'y avait pas de différence d'amélioration des symptômes entre le groupe traité et le groupe placebo. Donc ces patients sont peut-être à plus haut risque que certains BPCO, mais débuter un traitement en cas de spirométrie normale n'apporte rien!



4/ Gynécologie

Le BMJ a prescrit un guide pour mener une rééducation périnéale. Cette rééducation est indiquée chez les patientes avec une incontinence urinaires ou fécale ou un prolapsus pelvien. Elle peut être effectuée seule par le patient ou sous supervision. Les auteurs recommandent d'effectuer: des séries de 8 à 10 contractions périnéales, 3 fois par jour. Au niveau de base, les contractions durent  1 à 2 secondes et sont suivies de  1 à 2 secondes de repos. Progressivement, des contractions plus soutenues pourront être effectuées: de 6 à 10 secondes de contraction et autant de repos. Ces exercices peuvent être effectuées au repos ou en activité (en faisant de la course à pied par exemple). Enfin, il est également possible de faire une contraction avant un effort entrainant une fuite urinaire (comme pendant un épisode de toux ou un éternuement).



5/ Dermatologie

Les recommandations concernant l'urticaire chronique avaient été décrites ici. Le NEJM revient sur cette maladie. L'urticaire chronique peut être  aquagénique (très rare, test: eau à 35°C), cholinergique (courant, lié au sport, aux émotions, test: eau à 42°C, prescrire adrénaline), du dermographisme (le plus courant), à la pression (résiste aux antihistaminiques, test: porter un sac de 7kg 10min sur l'épaule), vibratoire (rare), au froid (test: pack de glace sur l'avant bras, prescrire adrénaline), solaire (test: UV/ exposition solaire), lié à l'exercice (test: faire du sport, prescrire adrénaline++).  L'urticaire chronique peut être associé à de nombreuses conditions (prise de contraceptifs, maladies rhumatologiques inflammatoires, dysthyroïdie, cancers et infections à EBV, herpès virus, virus hépatiques, mycoplasmes ou à H. Pylori). Cependant, réaliser un bilan n'est pas utile devant la rareté de ces maladies (sauf s'il y a d'autres symptômes ou éléments en faveur). En effet, dans une étude incluant plus de 356 cas d'urticaire chronique,  319 ont eu des bilans anormaux, 30 ont eu des bilans répétés ou été adressés à des spécialistes et 1 seul a eu une prise en charge modifiée devant la découverte d'une dysthyroïdie. Sur le plan thérapeutique, les auteurs recommandent de commencer avec des antihistaminiques de 2ème génération en continu (et pas à la demande), puis si nécessaire d'augmenter la dose jusqu'à 4 fois la posologie initiale (jusque là c'est solide sur le plan scientifique). En cas d'échec, les auteurs proposent d'ajouter des anti-H2 ou des anti-leucotriènes, ou de remplacer avec des anti-H1 de 1ère génération à dose élevée (hydroxyzine) voire des corticoïdes oraux bien qu'ils soient souvent soumis à un effet rebond. En cas de nouvel échec, on laissera le dermatologue proposer d'autres traitements. Mais sinon, l'évolution est spontanément favorable chez la moitié des patients (surtout si c'est de l'urticaire spontanée plutôt qu'induit).



6/ Rhumatologie

Le BMJ publie une revue sur la prise en charge de la goutte, tirée des recommandations du NICE en  2022 et qui présente des discordances avec les recommandations françaises. Le diagnostic repose sur la clinique et une uricémie supérieure à 60mg/L (si la suspicion est forte, répéter le dosage d'uricémie au moins 2 semaines après une crise). Le traitement de la crise repose selon les préférences et comorbidité sur les AINS (+IPP souvent), la colchicine ou les corticoïdes oraux. Selon les auteurs, le traitement de fond n'est pas à débuter dès la 1ère crise de goutte chez tous les patients, mais ça peut être proposé selon la gêne. Les indications fortes du traitement de fond sont la présence de tophi, une arthrite gouteuse chronique, la prise d'un diurétique (on peut aussi voir pour l'arrêter si possible, hein), un DFG < 45ml/min ou les crises de goutte invalidantes et répétées. Le traitement de fond est à débuter 2 à 4 semaines après une crise, et sous couverture d'un traitement par colchicine. Bien que des études aient montré une surmortalité avec le febuxostat, les auteurs recommandent au même niveau l'allopurinol et le febuxostat en traitement de fond de 1ère intention car ce dernier permet d'atteindre la cible thérapeutique. Cette cible est une uricémie <  60mg/L ou <50mg/L si tophi, goutte chronique ou crises malgré une uricémie inférieure à 60mg/L. Concernant les règles diététiques, ils semblent que leur niveau de preuve soit particulièrement bas.



7/ Nutrition - diabétologie

Pour renforcer l'intérêt du nutriscore que certains lobby souhaiteraient voir disparaitre, une cohorte de plus de 20 000 hommes et femmes suivis pendant 12 ans en moyenne a été étudiée selon leur FSAm-NPS (d'où est dérivé le NutriScore). Il y avait un surrisque de mortalité globale et cardiovasculaire chez les patients dans le 4ème quartier (avec une alimentation moins bonne) par rapport à ceux du 1er quartier, avec une augmentation absolue de ces risques, respectivement de 4.3% et 2.6% par an, c'est énorme). Bref, je vous renvoie à la fabrique à menu ci dessus.

Enfin, reparlons de chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques. Cet article a rassemblé les résultats de 4 essais randomisant chirurgie versus prise en charge médicale et diététiques dans la prise en charge du diabète. Après 3 ans, 38 % des patients du groupe chirurgie et 3% du groupe contrôle étaient en rémission définie comme une HbA1C <  6.5% sans traitement pendant 3 mois. Bien qu'il n'y ait pas d'analyses statistiques sur les évènements cardiovasculaires, on en compte 8 (4.1%) dans le groupe chirurgie et 16 (13.2%) dans le groupe contrôle. Cependant, il y avait plus d'effets indésirables digestifs (lithiases, ulcères, occlusions) (15% versus  1%), plus d'épisodes de déshydratations et d'anémie.

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@Dr_Agibus