Atchoum

Dragi Webdo n°205: Déprescrire en pharma, LDL élevé, probiotiques, BPCO avec hyperéosino, sport (HAS)

Rédigé le 26/11/2018
Dr Agibus

Bonjour! Comme prévu, ce billet est un peu en retard, mais ce congrès du CNGE était très sympa! Pour récupérer les Live Tweets, je vous renvoie au #CNGE2018 sur Twitter et au billet de @MimiRyudo.  




1/ Prévention-dépistage


Un article du JAMA a mis au centre de la prévention quaternaire: les pharmaciens. Ainsi, des patients ont été randomisés dans un groupe contrôle ou un groupe intervention consistant à une action du pharmacien pour déprescrire les médicaments de la liste de Beers chez les plus de 65 ans. Il y avait un risque diminué de 70% de prescription inappropriée dans le groupe intervention, soit un NNT de 3,2: tous les 3 patients, le pharmacien arrivait à supprimer un traitement inapproprié! Il n'y a pas d'effets "indésirables" décrits ou recherchés, c'est dommage, mais on part du principe que les médicaments de la liste de Beers sont inutiles à cet âge.


Un article du BMJ revient sur le risque d'incidentalomes lors des IRM. On voit en effet un risque d'incidentalome de sévérité indéterminée allant jusqu'à 12 % pour des IRM corps et cérébrales! Donc attention aux IRM inutiles, la clinique d'abord ! Voici un peu ce qu'on trouve:






2/ Cardiovasculaire


Pour commencer cette partie, la HAS abroge sa reco de 2017 sur la prise en charge des dyslipidémies. Ainsi, il faudrait donc se référer aux recos européennes de 2016 (qui étaient quasiment les mêmes, je vous remets le résumé graphique) ou aux recos américaines plus récentes avec la décision partagée mise en avant.






Il y a souvent une discordance dans les recos: que faire d'un patient à faible risque cardiovasculaire avec "juste" un LDL élevé? Les recos sont généralement en faveur d'un traitement quand le LDL est supérieur à 1,9g/L, pourquoi? Cet étude retrouve une surmortalité cardiovasculaire pour des LDL > 1,6g/L et 1,9g/L chez des patients avec un risque <7,5% non diabétiques selon le score américain avec une différence absolue de 0,6 patients sur 1000 (ce qui est plutôt faible) mais sans différence entre les patients 1,6-1,9g/L et >1,9g/L. Sur la mortalité globale, on ne retrouve qu'une augmentation pour les patients avec un LDL entre 1,6 et 1,9g/L (pas pour les >1,9g/L, étrange si on garde la théorie du LDL). Bref, certainement un bénéfice à traiter effectivement le LDL à partir de 1,9g/L voire 1,6g/L mais le bénéfice personnel semble faible (NNT d'environ 1660...)




3/ Probiotiques


Les probiotiques ont doit à un paragraphe à leur nom! D'une part, parce qu'ils sont inefficace dans la gastroentérite aigue, d'après un essai contrôlé randomisé du NEJM ayant inclus plus de 800 enfants âgés de 3 mois à 4 ans.


D'autre part, la Cochrane a publié une méta-analyse sur les probiotiques dans l'eczéma, qui ne retrouve pas d'amélioration franche sur la sévérité de l'eczéma ni sur l'amélioration de la qualité de vie des patients. Il pouvait avoir une légère amélioration sur les symptômes quand ils étaient associés aux soins donnés par le médecin (mais pas sur que ce soit les probiotiques qui aident du coup...)




4/ Pneumologie


Un truc à la mode dans la BPCO, c'est de cibler les traitements selon les éosinophiles. Cette étude de cohorte en soins primaires du Lancet a donc comparé des patients selon leur éosinophilie ( le seuil étant placé à 300 ou plus de 4% de leucocytes), et comparé un LAMA (anti cholinergique) versus LABA+CSI (B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés). 12 000 patients avec chaque traitement ont été appariés sur un score de propension et les résultats montrent une réduction du critère de jugement principal (survenue de la 1ère exacerbation de BPCO) uniquement chez les patients avec une hyperéosinophilie  avec un NNT de 13 patients par an pour les exacerbations légère et modérées et NNT de 59 patients par an pour les exacerbations sévères. Il y avait un sur-risque de pneumonie dans le groupe avec des CSI avec un NNH de 42. Donc, il y a probablement un bénéfice à la bithérapie chez les patients BPCO avec hyperéosniophilie d'après les auteurs. Je ne le verrais pas dans ce sens là, personnellement. Car la majorité des études montrent qu'une bithérapie est plus efficace qu'une monothérapie, avec un peu plus d'effets indésirables. Là, on voit surtout que la bithérapie LAMA+CSI est inefficace chez les patients n'ayant pas d'hyperéosinophilie et donc en rester à LAMA seul ou LAMA+LABA en cas de traitement insuffisant serait une meilleure solution. Il faudrait comparer LAMA+LABA versus LABA+CSI chez les patients avec hyperéosinophilie pour valider la bithérapie avec CSI mise en avant dans cette étude.


BPCO toujours, l'antibiothérapie "continue intermitente" par macrolide 3 jours par semaine semble être efficace pour réduire les exacerbations. Les patients étudiées avaient des exacerbations au moins 1 fois par an malgré un traitement de fond, et étaient souvent âgés de plus de 65 ans. Compte tenu du risque de résistance actuel lié aux pressions par antibiotiques, il semble préférable de bien conserver cette option thérapeutique pour des patients sélectionnés, exacerbateurs malgré une trithérapie inhalée.




5/ Fiches pratiques


Deux fiches à aborder cette semaine: celle d'information et de suivi suite à la pose d'implants mammaires, insistant notamment sur le risque de cancer augmenté et nécessitant une surveillance régulière, clinique, en faisant attention aux anomalies cutanées pouvant être des signes de rupture des prothèses. A noter qu'il n'y a pas de raison de débuter avant 50 ans les mammographies à cause des prothèses!


La deuxième concerne la prescription d'activité physique et a été établie par la HAS. C'est pas très bien fait pas très pratique, en tous cas, je n'ai pas réussi à trouver ce qu'il fallait que je marque sur mon ordonnance, à qui le patient devait remettre son ordonnance etc... Le schéma le plus clair me semble être celui ci:






6/ Diabétologie


On se demande en quoi les hypoglycémies augmentent la mortalité? Parce que les patients chutent? Pas seulement. Visiblement, après une hypoglycémie < 0,45g/L, des phénomènes pro-thrombotiques sont mis en jeux et persisteraient jusqu'à 7 jours après l'hypoglycémie, ce qui augmenterai la survenue d'évènements cardiovasculaires.


Le suivi de l'HbA1C est toujours recommandé pour suivre le contrôle glycémique. On en avait déjà parlé il y a quelque temps ici, cette fois ci, c'est le BMJ qui revient sur ses limites et ce qui peut la faire augmenter (anémies par carence martiale ou centrale, splénectomie...) ou baisser (anémie régénératives ou par insuffisance rénale, hémodilution, alcool, co-trimoxazole, infection par VIH...). Il y a un beau tableau des alternatives: fructosamine, albumine glyquée, hémoglobine glyquée totale , avec leurs avantages et inconvénients.
.
Enfin, j'avais déjà dit que traiter les parodontites des diabétiques baissait l'HbA1C. C'est confirmé dans un essai contrôlé randomisé de plus grande taille, avec une baisse similaire de 0,5% à 12 mois entre un groupe de traitement intensif et un groupe de soins classiques. Il y avait quand même plus d'effets indésirables légers (NNH=20 patients), sans différence entre les effets indésirables graves.


 La Cochrane s'est intéressé au devenir des patients avec une intolérance au glucose: à 11 ans, entre 17% et 42 % régressent. Les auteurs concluent qu'il ne faut pas se précipiter sur un traitement actif de ces patients compte tenu de ces données montrant qu'il n'y a pas du tout d'évolution systématique vers un diabète.




Voilà pour cette semaine, à très bientôt et pensez à vous abonner!


@Dr_Agibus