Dragi Webdo n°332 : vaccin Covid, Covid long, antihypertenseurs, SAOS (recos NICE), dénutrition (HAS), délai diagnostic diabète, pré-diabète

------------------------
Rédigé le 16/11/2021
Par Dr Agibus
------------------------

Bonjour ou bonsoir ! Voici les actualités de la semaine avec un peu de retard... Bonne lecture !

1/ Covid-19

Alors que la HAS recommande une 3ème dose (Comirnaty ou Spikevax à demi dose) chez les plus de 60 ans et les plus de 16 ans avec facteurs de risque, les recommandations canadiennes divergent. Ces dernières recommandent une dose de rappel chez les plus de 80 ans, considèrent qu'une dose de rappel est acceptable entre 70 et 79 ans, et qu'une dose de rappel n'est pas nécessaire chez les moins de 70 ans. 

La vaccination des enfants de 5 à 11 ans a récemment été approuvée aux Etats Unis. Voici une étude du NEJM évaluant l'efficacité du vaccin Comirnaty dans cette population. 2200 enfants ont été randomisés pour recevoir le vaccin ou un placebo avec un ratio 2:1. L'âge moyen était de 8 ans, 12% étaient obèses et 8% asthmatiques. L'incidence cumulée à 4 mois des infections était d'environ 0.25% dans le groupe vacciné et  2,5% dans le groupe non vacciné. Les auteurs ont calculé une efficacité vaccinale d'environ 90% sur les formes symptomatiques. Il n'y avait pas de formes graves. Sur la tolérance, 75% des enfants ont eu une réaction locale suite à l'injection et 30% des effets secondaires notamment de la fatigue. Il y a eu 0.1% d'effets secondaires sévères chez les patients vaccinés (et autant dans le groupe placebo).

Le Covid long serait-il une construction sociale ? Cet article français du Jama Internal Medicine a interrogé environ 25 000 patients de la cohorte Constances. Le fait de croire que l'on a eu la Covid était associé à la persistance de symptômes de covid long (arthralgie, lombalgie, myalgies, troubles digestifs, troubles de l'attention, céphalées, dyspnée, palpitations, douleurs thoraciques, anosmie....), alors que le fait d'avoir une sérologie positive n'était associé qu'a l'anosmie persistante. Notons au passage que parmi les 1000 patients avec une sérologie +, 600 pensaient ne pas avoir eu la Covid.

2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a comparé les antihypertenseurs en prenant en référence les inhibiteurs calciques: 

- les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et l'insuffisance cardiaque que les inhibiteurs calciques.

- les inhibiteurs calciques réduisent plus les évènements cardiovasculaires que les bêta-bloquants, plus les AVC que les IEC et plus les infarctus que les ARA2 mais augmentent le risque d'insuffisance cardiaque par rapport aux IEC et aux ARA2.

La Cochrane encore revient sur l'intérêt des bêta-bloquants en post-IDM chez les patients sans insuffisance cardiaque. En effet, ils ne sont plus recommandés en cas de SCA sans insuffisance cardiaque ou sans infarctus d'après l'ESC. Cette revue retrouve que les BB- réduisent la mortalité globale, la récidive d'infarctus et les évènements cardiovasculaires chez les moins de 75 ans. Le bénéfice pourrait être lié en partie à des insuffisances cardiaques non diagnostiquées et les données chez les plus de 75 ans ne sont pas claires.



3/ Pneumologie

Le NICE a publié des recommandations concernant le SAOS. Les auteurs insistent que tous les patients avec SAOS ne sont pas somnolents: certains sont fatigués, ont des insomnies et qu'il ne faut pas limiter le dépistage aux patients somnolents. On peut suspecter un SAOS chez des patients ayant 2 symptômes parmi les suivants : ronflements,  apnées constatées, sommeil non réparateur, céphalées matinales, somnolence, fatigue, nycturie, sommeil fragmenté, troubles cognitifs. Il faut adresser en priorité les patients ayant un retentissement important, un risque professionnel (conducteurs, besoin d'être vigilant...) et des comorbidités (cardiovasculaire, grossesse...). La PPC est le traitement de référence pour les SAOS modérés et sévères. L'orthèse d'avancée mandibulaire peut être proposée pour les SAOS légers ou en cas d'intolérance ou de refus de la PPC.

La "fan therapy" qui consiste à faire un effort avec un mini-ventilateur soufflant de l'air devant la figure de patients BPCO semble être une intervention acceptable chez 92% des patients (sur 14 patients....). Elle améliorerait les performances au test de marche de 6 minutes (+21mètres) et la vitesse de récupération après un effort. A tester dans des essais de plus grande ampleur?

4/ Gynécologie

Un article du NEJM a comparé l'efficacité des différents test utilisés dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent que la recherche d'HPV est la méthode dont la balance bénéfice-risque est la plus favorable, notamment par rapport à la cytologie. Ceci est cohérent avec les recommandations de la HAS.

5/ Endocrinologie et nutrition

Dans la continuité des recommandations concernant la dénutrition de l'enfant et de l'adulte, la HAS  a publié des recommandations concernant la dénutrition de la personne de plus de 70 ans. Le diagnostic repose sur 1 des critères suivants: IMC< 21/mm2 ou perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois, ou une sarcopénie confirmée (2 critères: baisse de force musculaire = faire 5 levers de chaise en plus de 15 secondes ou baisse de la force de préhension  ET baisse de masse musculaire par DEXA ou impédancemétrie). Donc le MNA< 15 ou l'albuminémie <35 ne sont plus des critères diagnostiques. La sarcopénie n'étant PAS confirmable dans la majorité des cabinets de médecine générale (où l'on ne fait pas d'impédancemétrie ni de DEXA) cela va majorer de façon importante le sous-diagnostic (qui est déjà important). Il aurait été intéressant d'entendre les avis des généralistes du groupe de travail, mais il n'y en avait pas! Cependant un IMC<20 ou une albuminémie < 30 sont des critères de sévérité. Bref, il est ensuite recommandé de rechercher une étiologie: réduction des apports alimentaires, malabsorption, maladie aiguë, chronique ou maligne. Les auteurs alertent sur le fait qu'un IMC normal ou élevé n'exclut pas la dénutrition et que la mesure du poids à chaque consultation est recommandée.

Une nouvelle étude concernant la vitamine D a été publiée dans le Lancet. Elle retrouve que les patients avec des taux de vitamine D faible (<50nmol/L) avaient un risque de mortalité globale augmenté par rapport à ceux ayant des taux plus élevés. Il n'y avait pas d'association significative sur les AVC ni les infarctus. Les auteurs concluent qu'il y a peut être une relation causale entre vitamine D et mortalité. Cependant, cette étude ne permet pas d'arriver à cette conclusion car la relation n'est pas linéaire mais en J (les patients ayant des taux de vitamine D élevé semblaient avoir une mortalité plus élevée que ceux ayant entre 50 et 70nmol/L). De plus, même si cette association était causale, à ce jour, les études n'ont pas montré que supplémenter en vitamine D améliorait la survie des patients, cette association a donc peu de probabilité d'être causale.



Une étude a estimé le risque cardiovasculaire des patients diabétiques selon le délai de leur prise en charge et l'intensité de leur traitement. Comme on peut le voir sur la figure modélisée par les statisticiens, l'intensité du traitement influe peu sur les évènements cardiovasculaires, mais effectuer un diagnostic retardé de 3 ans ou de 6 ans augmente respectivement les risques d’évènement cardiovasculaire de 29% (NNH=30) et 38% (NNH=83) et de mortalité globale de 17% (NNT=20) et 24% (NNT=53 ) à 5 ans.



Nous avions déjà parlé du pré-diabète et de l'augmentation de risque cardiovasculaire. Cette revue de Diabetologia vient la compléter. Elle retrouve que les patients avec prédiabète présentent une mortalité globale, un risque d'évènements cardiovasculaires, d'insuffisance rénale, de cancer et de démence plus élevé que les patients avec une glycémie normale. Une fois encore, malgré ces risques augmentés, il n'est pas prouvé qu'une intervention autre que des règles diététiques aient montré un bénéfice.

C'est terminé! Mais voici juste, en dessous, une jolie radiographie thoracique via @Radiologistpage de face pour conclure ce billet. N'hésitez pas à vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)