Dragi Webdo n°343 : Asthme/vitamine D, AVC/FOP, FFP2/masques chir, grossesse/vaccin Covid, Paxlovid, Molnupiravir

Rédigé le 07/03/2022
Dr Agibus

Bonjour, voici un nouveau billet qui sera très orienté Covid et cardiovasculaire cette semaine. Bonne lecture !

1/ Covid-19

La HAS avait validé l'utilisation du Paxlovid; pour simplifier l'utilisation, une page dédiée sur le site antibioclic renvoie sur le site permettant de faire la déclaration de prescription et dont le patient aura besoin pour que son traitement soit délivré en officine.

Le NEJM a publié l'essai contrôlé randomisé concernant le molnupiravir chez les patients non hospitalisés. 1400 patients avec Covid confirmé non-sévère et avec facteurs de risque ont été randomisés pour recevoir 800mg molnupriavir pendant 5 jours. Les patients étaient à 75% obèses et âgés de 45 ans. Le risque d'hospitalisation ou de décès à 1 mois était réduit dans le groupe traitement avec un NNT de 15 patients. Si l'on intéresse à la mortalité uniquement, le risque de décès était réduit de 89% dans le groupe molnupiravir (NNT=84). Le traitement semble donc intéressant, mais rappelons que la HAS n'autorise pas, à ce jour son utilisation compte tenu de l'existence d'alternatives et du risque mutagène. Les effets au long terme n'ont pu être étudiés dans cette étude car elle a été stoppée précocement suite aux "très bons" résultats intermédiaires dans une analyse pré-spécifiée et que la durée de suivi ne permettait pas l'étude de ces effets.

Un article du JAMA s'est intéressé à la fiabilité des tests antigéniques anti-COVID. Il y a eu 900 000 tests effectués et 0,15% étaient positifs. Parmi ces de tests antigéniques positifs, pour 0,05% d'entre eux, le test PCR de confirmation s'est révélé négatif. Par ailleurs la moitié des faux positifs étaient issus d'un même lot de test ce qui suggère qu'il y avait un problème lié à ce lot. Ainsi, les TAG exposent peu au risque de faux positif et ne nécessitent pas de confirmation par un test PCR (sauf problème de lot). 

Cette étude de PlosOne a inclus 600 femmes enceintes françaises. Seulement 30% ont déclaré une intention de vaccination anti-Covid. Les patients plus âgés, ayant discuté avec leur médecin de la vaccination antigrippale étaient plus encline à accepter. La principale réticence étant la peur des effets indésirables. 

Pour répondre à cette inquiétude, voici un article du JAMA Pediatrics qui vient compléter les connaissances sur la vaccination pendant la grossesse. Les auteurs retrouvent  que les nouveaux-nés de  patientes vaccinées aux 1er ou 2ème trimestres n'avaient pas un risque augmenté de complications ou d'hospitalisations néonatales/post-néonatales, ni de mortalité ni de malformations congénitales. La tendance était même en faveur d'une réductions des risques généralement non significative (sauf pour les enfants de moins de 1500g et la prématurité avant 32SA qui étaient significativement meilleures chez les patientes vaccinées).

Une étude cas-témoin brésilienne basée sur les registres nationaux a étudié l'efficacité du vaccin vivant atténué Coronavac. Sur les formes symptomatique, l'efficacité était de 55% et sur les formes sévères de 82%. L'efficacité baissait ensuite progressivement jusqu'à 6 mois (35% et 76%, respectivement), moment où était réalisé un booster par Comirnaty permettant des efficacités respectives de  92% et 97%. Chez les plus de 80ans, la place du booster semblait indispensable pour assurer une efficacité suffisante.

L'étude française Epi-phare a permis de préciser le risque de Covid après vaccination durant la période Omicron. Les auteurs que l'incidence des hospitalisations liées au covid chez les vaccinés était 19 pour 100 000 et l'incidence des décès de 4 pour 100 000. L'âge élevé, le sexe masculin et le niveau de défavorisation sociale étaient les facteurs majorant ces risques.

Pour revenir sur l'intérêt du masque FFP2 versus chirurgical, un article du PNAS a calculé les bornes supérieures théoriques de risque de transmission. On voir que le risque infectieux si la personne infectée et le contact portent un FFP2 est inférieur à 1% si un test d'ajustement du FFP2 a été effectué, 5% s'il n'a pas été effectué, et 10% si les 2 portent un masque chirurgical. Bref, il est indispensable d'ajuster les masques FFP2 pour bénéficier pleinement de leur efficacité.



2/ Cardiovasculaire

Cette étude du JAMA Open a comparé les antihypertenseurs stimulant les récepteurs de l'angiotensine (thiazidiques, inhibiteurs calciques dihydropyridine et ARAII) avec ceux l'inhibant (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants et IEC). L'étude est une réanalyse de SPRINT et s'intéresse au risque de troubles mnésiques. Les auteurs retrouvent que les patients avec uniquement antihypertenseurs stimulant réduisaient le risque de démence de 24% (NNT=71 à 5 ans). Cependant, plus de 50% des patients avaient des traitements mixtes, et il n'y avait pas d'analyse molécule par molécule (car même s'il y a un mécanisme commun, mettre dans le même sac les IEC avec les BB- et les calciques bradycardisants ce n'est pas très logique compte tenu de la différence de niveau de preuve).

Le BMJ a publié une revue de synthèse sur l'implication du foramen ovale perméable (FOP) chez les patients ayant eu un AVC. Les risques de récidives d'AVC sont plus élevés chez les patients ayant un 1er AVC cryptogénique (= sans cause retrouvée) en cas de FOP par rapport à ceux sans FOP. Par ailleurs, la présence d'un anévrisme du septum inter auriculaire (ASIA) associé au FOP augmente encore le risque de récidive. Le diagnostic est généralement posé à l'échographie cardiaque transthoracique et confirmé avec une échographie trans-oesophagienne. Chez les patients de moins de 60 ans, une fermeture du FOP est à discuter. Si l'indication de fermeture n'est pas retenue, l'anticoagulation et l'antiagrégation plaquettaire sont 2 options à peu près équivalentes avec une probable supériorité de l'anticoagulation dans de rares études.

3/ Pneumologie

Nous avions parlé plusieurs fois du possible bénéfice de la vitamine D dans l'asthme suggéré par la Cochrane et plutôt démenti dans un gros essai randomisé. Cette nouvelle méta-analyse de l'ERJ regroupant 18 essais randomisés (1500 patients) ne retrouve pas que la supplémentation en vitamine D réduise le recours aux corticoïdes oraux,  les passages aux urgences, les hospitalisations ou la sévérité de l'asthme. Bon, c'était une des dernières niches où la vitamine D semblait peut-être avoir un bénéfice... 



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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)