Dragi Webdo n°329 : Aspirine prévention primaire (CNGE), asthme (NICE), Cushing (reco), ostéoporose (reco US), AINS/paracetamol

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Rédigé le 25/10/2021
Par Dr Agibus
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 Bonjour ou bonsoir selon votre heure de lecture du billet ! Voici les actualités de la semaine et comme c'est la fin du mois il n'y en a pas beaucoup. Bonne lecture !



1/ Covid-19

Le vaccin Valneva (le français que certains attendent) est en cours d'étude. Il s'agit d'un vaccin à virus entier inactivé anti-Covid avec un adjuvant d'aluminium (et de CpG 1018*). Dans une étude comparant ce vaccin au vaccin AstraZenaca, il serait supérieur à ce dernier sur la concentration d'anticorps d'après un communiqué de presse. Attendons la publication de l'étude pour étudier les critères cliniques.

Une analyses des propriétés des masques chirurgicaux (norme AFNOR) retrouve qu'ils peuvent être lavés 10 fois ou lavés 5 fois et autoclavés 5 fois sans perdre leurs propriétés. Ceci permettrait de les économiser sans augmenter le risque d'inefficacité de cette mesure barrière. Cependant, ceci a été étudié dans un contexte d'utilisation en population générale mais pas dans un milieu chirurgical.



2/ Cardiovasculaire 

Le conseil scientifique du CNGE a publié un avis concernant la balance bénéfice-risque défavorable du traitement par aspirine en prévention primaire chez les patients, quelque soit leur âge ou leur statut diabétique. En effet, le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire n'est pas retrouvé dans toutes les études et ne serait que limité (NNT= 500 patients), alors que le risque hémorragique est supérieur (NNH= 200). Cet avis arrive quelques jours après la soumission au public de celui de l'USPSTF américaine qui va dans le même sens, mais nous en reparlerons quand sa publication sera définitive.



3/ Pneumologie 

Le NICE a mis à jour ses recommandations concernant l'asthme, les dernières datant de 2017 (oui, le rythme des MAJ est bien plus rapide que celui de la HAS). Il y a peu de changements par rapport aux précédentes en dehors des algorithmes qui sont bien faits. Avant 5 ans, il est recommandé de traiter selon les symptômes puis d'effectuer une spirométrie dès 5 ans. Si elle ne montre pas un syndrome obstructif réversible, les auteurs recommandent de mesurer la fraction exhalée de NO (FenO) et d'évaluer la variabilité du DEP (>20%) pour poser le diagnostic d'asthme. Si suspicion d'asthme non contrôlé malgré B2CDA avant 5 ans, les auteurs recommandent un traitement d'épreuve par CSI pendant 8 semaines à dose modérée. Si c'est inefficace, il faut penser à un diagnostic différentiel. Si c'est efficace mais qu'une crise re-survient moins de 4 semaines après l'arrêt, il faut instaurer un traitement de fond par CSI à faible dose au long cours, et si c'est après 4 semaines après l'arrêt, il est recommandé de recommencer un traitement limité à 8 semaines. Chez les plus de 5 ans, les auteurs restent sur une B2CDA à la demande pour le pallier 1, puis recommandent un CSI en traitement de fond pour le pallier 2, puis CSI et anti-leucotriène pour le pallier 3, puis CSI+B2LDA +/- anti-leucotriène pour le pallier 4 (sans privilégier un traitement SMART de prime abord) et enfin l'ajout d'un anti-muscarinique pour le pallier 5. Une décroissance peut être discutée après 3 mois d'asthme contrôlé.



4/ Endocrinologie

Le Lancet Endocrinology a publié des recommandations concernant le syndrome de Cushing. Concernant le diagnostic, il repose sur le dosage du cortisol libre urinaire ou un dosage du cortisol salivaire à minuit ou à défaut d'un test de freinage minute avec 1mg de dexaméthasone. Puis l'ACTH permet de déterminer si la cause est plutôt centrale (adénome ou sécrétion ectopique) ou surrénalienne.

5/ Rhumatologie

On avait déjà parlé des risque de la co-supplémentation calcium + vitamine D. Cet étude publiée dans le BMJ a étudié une augmentation des apports calciques alimentaires (lait, yaourt et fromage) versus groupe contrôle chez des patients âgés institutionnalisés avec une vitamine D normale. Les patients ont été suivis pendant 12 mois en moyenne. Les patients du groupe intervention avaient significativement moins de fractures globales (NNT= 52), moins de fractures de hanche (NNT=82) et moins de chutes (NNT=17), sans différence sur la mortalité. Il n'y a pas eu d'effets indésirables digestifs lié à l'intervention. Cela confirme qu'il est nécessaire d'avoir des apports calciques alimentaires plutôt qu'une supplémentation médicamenteuse.

La Cochrane a comparé l'efficacité du paracetamol et des AINS dans l'antalgie des traumatismes des tissus mous. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur la douleur à 1 ou 2 heures de la prise ni à 2 ou 3 jours. Cependant il y avait d'avantage d'effets indésirables digestifs avec les AINS. Par rapport aux opioïdes, les AINS avaient moins d'effets secondaires pour une efficacité antalgiques similaire.

La société américaine de la ménopause  a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'ostéoporose. Ils rappellent les causes iatrogènes favorisant la perte de densité osseuse et les fractures (notamment anti-aromatases, corticoïdes, IPP, IRS, iSGLT2, les hypoglycémies et l'hyperthyroïdie). Le dépistage est recommandé chez les femmes de plus de 65 ans ou avant si facteurs de risque. Le bilan de recherche de cause secondaire comprend NFS-plaquettes, calcémie, phosphorémie, albuminémie, EPP, créatininémie, PAL, vitamine D, PTH, TSH, Ac anti transglutaminase, calciurie des 24h (et aussi, cortisol libre urinaire des 24h et tryptase pour rechercher une mastocytose... bon...). Le traitement est recommandé si antécédent de fracture vertébrale/rachidienne, ostéoporose à un des site ou ostéopénie + fracture périphérique ou FRAX >20% pour les fractures majeures ou >3% pour les fractures de hanche. Enfin les traitements proposés sont un peu déconnectés, proposant aussi bien des bisphosphonates que du raloxifène ou le denosumab.



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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)