Dragi Webdo n°285 : Réinfections COVID, hypertriglycéridémie (recos), traitement VIH (recos), troubles fonctionnels intestinaux, nodules pulmonaires, douleurs de l'avant pied, vécu fausse couche

Dragi Webdo n°285 : Réinfections COVID, hypertriglycéridémie (recos), traitement VIH (recos), troubles fonctionnels intestinaux, nodules pulmonaires, douleurs de l'avant pied, vécu fausse couche

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Rédigé le 18/10/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour à tous et à toutes, et bonnes vacances à ceux qui partent un peu ! Il n'y a pas énormément d'articles cette semaine, mais beaucoup de recommandations: bonne lecture !



1/ COVID-19

Alors qu'il y a quelques semaines une méta-analyse n'était pas en faveur de réinfections à COVID-19, un article du Lancet Infectious disease parle d'un patient ayant bien eu 2 PCR positives séparées par 2 tests négatifs. C'est donc que les réinfections seraient possibles. La primo-infection s'est manifestée par un syndrome viral simple. La réinfection a nécessité une hospitalisation 1 mois après. On peut donc se poser la question d'un premier test faux positif, d'une vraie primo-infection pauci-symptomatique ne permettant pas de développer une immunité suffisante ou d'une réelle absence d'immunité (mais la comparaison avec les autres virus est plutôt en faveur de quelques mois protecteurs). À suivre.



2/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une synthèse sur la prise en charge des hypertriglycéridémies (les recos ESC sur le sujet sont ici et les américaines ). Pour commencer la définition n'est pas très claire puisque la norme admise est < 1,5g/L (début de l'augmentation du risque cardiovasculaire lié à l'hypertriglycéridémie) mais qu'aux é    États Unis l'hypertriglycéridémie sévère est généralement > 5,0g/L (début de l'augmentation du risque de pancréatite) alors qu'en Europe c'est plutôt > 10g/L car le risque de pancréatite est faible avant ce seuil. Les auteurs ne recommandent de faire le prélèvement à jeun QUE si un prélèvement non à jeun est > 4,0 g/L. L'hypertriglycéridémie familiale (5%-10% de la population) a des triglycérides < 10g/L, une apoB normale et un cholestérol total normal: cette pathologie n'augmente pas le risque de pancréatite ni d'évènement cardiovasculaire en l'absence d'autres facteurs de risque.

Concernant la prise en charge thérapeutique, elle comprend:

  • Les règles diététiques alimentaires et l'activité physique pour permettre également une perte pondérale 
  • le sevrage alcoolique
  • l'arrêt des médicaments impliqués : thiazidiques, oestrogènes, bêta bloquants, neuroleptiques, corticoïdes, tamoxifène pour les principaux. 
  • Voici leurs propositions pour les traitements pharmacologiques: (notons que ce sont les seuls à proposer un fibrate en 1ère intention si trigly élevés et non une statine. Pour le coup, je préfère la statine qui baisse moins le taux mais qui a plus de bénéfices cliniques démontrés)



J'en avais déjà un peu parlé ici, mais il existe une discordance entre les mesures de tension dans les études  et les mesures réalisées en situation réelle. Les auteurs ont repris les données de SPRINT (essai randomisé évaluant une cible tensionnelle systolique à 120 versus 140, avec des mesures effectuées de façon automatisée, 3 fois, en l'absence de professionnel de santé). Les patients du traitement intensif avaient 7mmHg de moins lors des prises protocolisées qu'en pratique réelle, et ceux du groupe contrôle 4mmHg de moins, avec une concordance faible entre les 2 types de mesures. Cela confirme la difficulté d'extrapoler les objectifs tensionnels bas issus de SPRINT et qui se retrouvent parfois dans certaines recos, et aussi qu'il faut s'intéresser à des critères utilisés en pratique clinique dans les études plutôt qu'à des protocoles qui ne sont plus appliqués ensuite.



3/ Pneumologie

J'avais parlé de la conduite à tenir devant un nodule pulmonaire ici, mais à l'heure où le dépistage du cancer du poumon pourrait être recommandé, on va revenir dessus et le BMJ en reparle et se concentre sur les nodules solides non calcifiés. Un des points importants est d'essayer d'avoir le volume du nodule plutôt que le diamètre.

  • Si le volume du nodule fait moins de 80mm3 ou le diamètre moins de 4mm, ou si les nodules sont clairement bénins (hamartome...), ou que le patient ne souhaitera pas de traitement: stop.
  • Si le volume fait 300mm3 ou plus (soit un diamètre de 8mm ou plus): un avis spécialisé est préférable (je vous passe les détails, mais c'est généralement une indication au TEP-scan)
  • Entre 5mm et 7mm de diamètre, selon la disponibilité de la mesure du volume: (VDT= temps de doublement du volume)



Un essai contrôlé randomisé a évalué l'utilisation de morphine chez les patients BPCO souffrant de dyspnée réfractaire. Les patients recevaient 10mg de morphine LP, 2 fois par jour. Ce traitement a amélioré les patients du groupe intervention en diminuant de 2 points le score COPD assessment test (ça, c'est pas super cliniquement pertinent) et le mMRC de 1,33 points (pour mémoire il va de 0 à 4) notamment chez les patients avec un mMRC à 3 ou 4 (ça c'est pas mal). Il y a eu 9% d'arrêts de traitement dans le groupe morphine et 2% dans le groupe placebo à cause d'effets indésirables mais pas d'hospitalisation.



4/ Gastro-entérologie

Une revue du Lancet aborde les troubles fonctionnels intestinaux (les recos françaises avaient été publiées ici). La prévalence est aux alentours de 5-10% des patients en France. Devant une suspicion, les auteurs recommandent en bilan: NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque, puis, en cas de symptômes d'alertes (antécédent familiaux de MICI ou de cancer colorectal, antécédent de maladie auto-immune, utilisation d'AINS ou d'IPP, femmes de plus de 50 ans, perte de poids, diarrhée nocturne, rectorragie) une coloscopie ou un dosage de la calprotectine fécale en présence de diarrhée sans symptômes d'alerte. 

Concernant le traitement, "comme aucun traitement n'a démontré d'efficacité sur l'évolution de la maladie, une approche empathique est la clé". 

  • On peut proposer des règles diététiques avec un régime réduit en FODMAP (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides,and polyols, concrètement c'est un régime réduit fruits et légumes) et une thérapie cognitivo-comportementale. 
  • Les probiotiques n'ont pas une efficacité suffisamment démontrée pour être recommandés. 
  • Les traitements utiles selon le type de symptômes sont les antispasmodiques notamment la menthe poivrée 200mg x3 (on a du colpermint* 187mg) ou pinaverum 50mgx3/j (ce sont les 2 traitements avec l'efficacité la plus démontrée), les laxatifs notamment PEG et les anti-diarrhéiques notamment lopéramide. 
  • Ensuite, on peut proposer des tricycliques, voire des IRS ou la prégabaline.



5/ Infectiologie

Des recommandations sur le traitement du VIH ont été publiées:

Le dépistage est recommandé tous les 3 mois en cas de facteurs de risque en cours. Le traitement post exposition est recommandé jusqu'à 72h. Il est toujours recommandé de traiter le plus tôt possible en cas de charge virale détectable. 

La principale nouveauté est le traitement de 1ère intention qui est une trithérapie avec 2INTI et un anti-intégrase (type emtricitabine, tenofovir, dolutegravir) voire une bithérapie (dolutegravir, lamivudine) si les CD4 sont > 200/mm3 et la charge virale inférieure à 500 000 copies/ml en l'absence de coinfections et après vérification de la sensibilité.

Concernant la PrEP, emtricitabine+tenofovir (truvada*), 1 cp par jour est recommandé avec un schéma continu ou à la demande (2-1-1: 2 cp le jour du rapport, puis 1 le lendemain et 1 le surlendemain. S’il y a des rapports plusieurs jours de suite, la dose de 1 cp/jour est maintenue jusqu'à 48h après le dernier rapport). Le bilan pré-traitement comporte une créatininémie et des sérologies VIH, VHB,VHC,VHA, syphilis et une recherche de chlamydia et gonocoque (pharynx, anus et uro-génital). A 1 mois il faut contrôler la sérologie VIH, puis tous les 3 mois un test de grossesse, la sérologie VIH, syphilis, VHC, recherche de chlamydia et gonocoque et créatininémie (à 3 mois puis annuellement). 



6/ Rhumatologie

Enfin, le BMJ parle des douleurs de l'avant pied. Il y a globalement 3 types de diagnostics principaux:

  • le névrome de Morton donnant des douleurs souvent neuropathiques au niveau des espaces inter-métatarsiens qui s'évalue cliniquement par un test de Mulder voire par une écho ou une IRM si doute (traitement: chaussage adapté, podologue, infiltrations voire chirurgie)
  • les métatarsalgies et l'instabilité métatarso-phalangienne du 2ème rayon s'évaluant par le "drawer test" (traitement: strapping voire chirurgie). Il y a aussi parfois des fractures de fatigue mieux visualisées par IRM que par les radiographies (traitement: rien pour les MT 2 et 4, mais risque de déplacement pour le 1 et le 5; marche doute pendant 4 à 8 semaines en "non douleur" et chirurgie si persistance).
  • sur le 1er rayon, on peut trouver une sésamoidite (traitement: AINS, botte amovible voire chirurgie), des douleurs d'hallux valgus (traitement: orthèse voire chirurgie) ou d'hallux rigidus (=arthrose). Des radiographies sont souvent utiles.



7/ L'article quali de @DrePetronille

Une étude qualitative australienne a exploré le point de vue des généralistes dans leur accompagnement des femmes ayant vécu une fausse couche. Les médecins interrogés ont exprimé avoir une place dans l'accompagnement émotionnel de cette étape difficile et fréquente de la vie des femmes, en faisant preuve d'empathie et déculpabiliser les femmes. Ils estiment que leur rôle premier est dans la prise en charge médicale, gérer l'urgence et adresser pour examens complémentaires si nécessaire. Ils se sont entendus à dire qu'il leur semblait important de laisser les femmes organiser leur suivi selon leurs besoins, avec une vigilance particulière pour les patientes ayant une fragilité psychologique sous-jacente. Pour certains, le rôle d'accompagnement pourrait se situer ailleurs: dans les associations, les réseaux sociaux ou dans un contexte religieux. Comme souvent, les obstacles émis à l'accompagnement étaient le manque de temps, de formation et une discontinuité des soins au cabinet, avec des consultations partagées à l'hôpital, où sont disponibles les examens complémentaires utiles dans le suivi de la fausse couche. 

Cette étude n'a malheureusement pas été menée jusqu'à saturation des données, avec un échantillonnage non diversifié sur les critères souhaités par les auteurs. Il semble y avoir une disparité dans les citations rapportées entre les hommes et les femmes interrogées, mais les auteurs ne discutent pas ce point et cette différence mériterait d'être explorée. 



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Merci @DrePetronille pour sa participation et sa relecture comme chaque semaine. A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus