Utilisation de plusieurs médicaments antiplaquettaires par rapport à moins pour prévenir les récidives précoces après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire

Utilisation de plusieurs médicaments antiplaquettaires par rapport à moins pour prévenir les récidives précoces après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire

Rédigé le 14/10/2020

Date de publication: 
24 septembre 2020
Auteurs: 
Naqvi IA, Kamal AK, Rehman H
Groupe de Revue Principal: 

 

Problématique de la revue

Est-il préférable de prendre plusieurs antiplaquettaires plutôt que moins antiplaquettaires pour prévenir une récidive précoce après un accident vasculaire cérébral ?

Contexte

L'accident vasculaire cérébral est la deuxième maladie non transmissible la plus courante au monde et comporte un risque élevé de récurrence. La plupart des récidives surviennent tôt après l'accident vasculaire cérébral (AVC), et des traitements efficaces sont nécessaires pour prévenir les récidives. Les directives actuelles recommandent l'utilisation d'un médicament antiplaquettaire comme l'aspirine après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (mini-AVC). Toutefois, la sécurité et les bénéfices de l'utilisation précoce de plus d'un médicament antiplaquettaire après un AVC n'ont pas été clairement établis.

Caractéristiques des études

Nous avons comparé l'utilisation, de manière précoce, de plusieurs médicaments antiplaquettaires par rapport à moins de médicaments antiplaquettaires après un AVC. Les données probantes sont à jour jusqu'au 6 juillet 2020. Nous avons inclus 15 essais cliniques avec un total de 17 091 participants issus de diverses populations asiatiques, européennes et nord-américaines. Les combinaisons antiplaquettaires les plus couramment testées étaient l'aspirine combinée au dipyridamole, et l'aspirine combinée au clopidogrel.

Principaux résultats

Nous avons constaté que plusieurs médicaments antiplaquettaires réduisait le risque de récidive d'AVC mais augmentait le risque d'hémorragie par rapport à moins de médicaments antiplaquettaires. Deux médicaments antiplaquettaires semblent être plus efficaces pour prévenir la récidive précoce d'un accident vasculaire cérébral qu'un seul médicament antiplaquettaire, mais il existe un risque accru d'effets secondaires, en particulier de saignements. Les bénéfices d’une double anti-agrégation plaquettaire débutée immédiatement après un accident vasculaire cérébral semblent l'emporter sur les risques pendant le premier mois.

Niveau de confiance des données probantes

Le niveau de confiance des données probantes était généralement modéré ou élevé.

Conclusions des auteurs: 

Plusieurs agents antiplaquettaires sont plus efficaces pour réduire la récurrence des accidents vasculaires cérébraux mais augmentent le risque d'hémorragie par rapport à un seul agent antiplaquettaire. Le bénéfice en termes de réduction de la récurrence des accidents vasculaires cérébraux semble l'emporter sur les risques de la double anti-agrégation plaquettaire initiée en phase aiguë et poursuivie pendant un mois. Des études supplémentaires sont nécessaires dans différentes populations pour établir des profils de sécurité complets et des résultats à long terme afin de déterminer la durée du traitement.

Contexte: 

L'accident vasculaire cérébral est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde entier. Les agents antiplaquettaires sont considérés comme la pierre angulaire de la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, mais le rôle de l'utilisation précoce de plusieurs agents antiplaquettaires après l’AVC ou l'accident ischémique transitoire (AIT) pour améliorer les critères de jugement n'a pas été établi.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la tolérance de l'initiation, dans les 72 heures suivant un accident vasculaire cérébral ischémique ou un AIT, de plusieurs antiplaquettaires par rapport à moins d' antiplaquettaires pour prévenir la récidive de l'accident. L'analyse explore les données probantes sur différentes combinaisons de médicaments.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 6 juillet 2020), dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 7 de 12, 2020) (dernière recherche le 6 juillet 2020), dans MEDLINE Ovid (de 1946 au 6 juillet 2020), dans Embase (de 1980 au 6 juillet 2020), dans ClinicalTrials.gov et dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS. Nous avons également consulté les listes de référence des études et des revues identifiées et utilisé la recherche de Science Citation Index Cited Reference pour le suivi des études incluses.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'utilisation de plusieurs agents antiplaquettaires par rapport à moins d'agents antiplaquettaires, initiée dans les 72 heures suivant un accident vasculaire cérébral ou un AIT.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les données des études éligibles pour les critères de jugement principaux qu’étaient la récidive d'un accident vasculaire cérébral et le décès de cause vasculaire, et les critères de jugement secondaires qu’étaient l'infarctus du myocarde ; le critère de jugement composite d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et de décès de cause vasculaire ; l'hémorragie intracrânienne ; l'hémorragie extracrânienne ; l'accident vasculaire cérébral ischémique ; le décès toutes causes confondues ; et l'accident vasculaire cérébral hémorragique. Nous avons calculé l'estimation de l'effet thérapeutique et testé l'hétérogénéité des essais. Nous avons analysé les données sur la base de l'intention de traiter et évalué les biais pour toutes les études. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 15 ECR avec un total de 17 091 participants. Par rapport à moins d'antiplaquettaires, plusieurs antiplaquettaires étaient associés à un risque significativement plus faible de récidive d'AVC (5,78 % contre 7,84 %, risque relatif (RR) 0,73, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 0,82 ; P < 0,001 ; niveau de confiance modéré) sans différence significative de mortalité vasculaire (0,60 % contre 0,66 %, RR 0,98, IC à 95 % 0,66 à 1,45 ; P = 0,94 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le risque d'hémorragie intracrânienne était plus élevé avec plusieurs antiplaquettaires (0,42 % contre 0,21 %, RR 1,92, IC à 95 % 1,05 à 3,50 ; P = 0,03 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et d'hémorragie extracrânienne (6,38 % contre 2,81 %, RR 2,25, IC à 95 % 1,88 à 2,70 ; P < 0,001 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Lors de l'analyse secondaire du traitement par double par rapport au simple anti-agrégant plaquettaire, le bénéfice pour la récidive de l'AVC (5,73% contre 8,06%, RR 0,71, IC à 95% 0,62 à 0,80 ; P < 0,001 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) était maintenu ainsi que le risque d'hémorragie extracrânienne (1,24% contre 0,40%, RR 3,08, IC à 95% 1,74 à 5,46 ; P < 0,001 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Le critère de jugement composite de l'accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et mort de cause vasculaire (6,37 % contre 8,77 %, RR 0,72, IC à 95 % 0,64 à 0,82 ; P < 0,001 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et de l'accident vasculaire cérébral ischémique (6,30 % contre 8,94 %, RR 0,70, IC à 95 % 0,61 à 0,81 ; P < 0.001 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) étaient considérablement en faveur d'une double anti-agrégation plaquettaire, tandis que le risque d'hémorragie intracrânienne devenait moins important (0,34 % contre 0,21 %, RR 1,53, IC à 95 % 0,76 à 3,06 ; P = 0,23 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

 

Sources COCHRANE https://www.cochrane.org/fr/CD009716/STROKE_utilisation-de-plusieurs-medicaments-antiplaquettaires-par-rapport-moins-pour-prevenir-les-recidives