Cerificat médical

Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’état

• Dispositif d’urgence
• Le comportement de la personne révèle des troubles mentaux manifestes
• Le comportement de la personne présente un danger manifeste pour la sûreté des personnes

Je soussigné(e) NOM ________________________________ Prénom ________________________________

Adresse complète ________________________________ agissant en qualité de médecin psychiatre (le médecin psychiatre n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil) Certifie avoir examiné ce jour : Mme ou M (NOM, Prénom) ________________________________ né(e) le ________________________________ à ________________________________

domicilié(e) à ________________________________

et avoir constaté les symptomes suivants : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

(description de l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… , en insistant sur les éléments cliniques préoccupants : ne pas mentionner le diagnostic.) Cet état nécessite l’admission en soins psychiatriques d’urgence selon l’article L.3213-2 du code de santé publique.

Cerificat établi à ______________ , le ________________ (adresse) (date et heure)

Signature ______________