Antivitamines K
Accidents hémorragiques :
- Diagnostic : INR allongé
- Arrêt des antivitamines K
- Administration de vitamine K1: 5 à 10 mg po ou iv selon gravité ; efficace en 6 à 8h
- PPSB (facteurs II, VII, IX et X) : 25 à 30 UI /kg
- Plasma frais congelé : en cas d’hémorragie grave
- Eventuellement traitement local du saignement
Nécroses cutanées :
- Rares mais graves
- En cas de déficit constitutionnel en protéine C
- Précoces (partie haute du tronc et extrémités) : dans les cinq premiers jours de traitement
- Arrêter la dose de charge en antivitamines K et les réintroduire lentement et progressivement sous couvert d’héparine
Héparines
Accidents hémorragiques :
- Diagnostic : TCA allongé (héparines non fractionnées) ou activité anti-Xa accrue (héparines de bas poids moléculaire)
- antidote : sulfate de protamine 1 mg iv pour 100 U d’héparine non fractionnée ou pour 100 U d'HBPM administrée dans les 8 dernières heures.
Thrombopénies :
- de type I : modérée, précoce (avant le 5ème jour) et bénigne sans complication
- de type II : plus tardive et plus sévère, éventuellement associée à des thromboses artérielles ou veineuses et à des embolies pulmonaires; diagnostic: anticorps activant les plaquettes en présence d’héparine anti-PF4-héparine (ELISA)
- traitement : arrêt héparine et passage au danaparoïde (OrgaranR) ou à la lépuridine (RefludanR: non remboursé en Belgique) avec relais aux antivitamines K
Antiagrégants plaquettaires: Règles d'arrêt en cas de procédures invasives
Interruption aspirine
- si risque hémorragique plus important que le risque thrombotique : intervention neurochirurgicale, prostatique, rénale, oculaire
- 5 jours avant le geste chirurgical paraît optimal
- 3 jours avant le geste chirurgical en cas de facteur de risque connu (« stent » coronaire)
Interruption clopidrogel
- uniquement si arrêt impératif (intervention neurochirurgicale, prostatique, rénale, oculaire ) et que le remplacement par aspirine est impossible
- 5 jours avant l’acte chirurgical
Relais clopidrogel par aspirine
- arrêter le clopidrogel 10 jours avant la chirurgie
- débuter aspirine dès le jour suivant l’arrêt du clopidrogel
- reprendre le clopidrogel après l’acte invasif
Interruption de tous les antiaggrégants
- en cas de nécessité d’arrêt de tous les antiagrégants plaquettaires, aucun relais par AINS ou héparine de bas poids moléculaire n’est recommandé
Reprise de l’antiagrégant
- dès que possible, au mieux le jour même
Inhibiteurs de la thrombine
Dabigatran
- absence d'antidote (et absence de test de surveillance)
- être attentif au suivi de la fonction rénale