Vitamine D

HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine

Insuffisance 

  • Définition complexe ; quel que soit le seuil insuffisance très fréquente
  • insuffisance: 20 ng/ml (50 nmol/L)
  • déficit :20 - 30 ng/ml (50–75 nmol/L)
  • satisfant entre 60 et 80 ng/ ml

Sources

  • alimentaire
    • faible
    • D2(ergocalciférol): champignons séchés
    • D3 (cholécalciférol): poisson gras marin (saumon, sardine, sole, huitre, truite) ; huile de foie de morue; jaune d'oeuf, laitage
  • soleil
    • UVB avril à octobre environ en France
    • diminué chez la personne âgée, peau pigmentée, pollution...

Utilisation

  • D2 u D3 transporté par DBP (vitamin D binding protein) --> hydroxylation dans le foie 25 OHD (peu régulé et augmenté par l'apport de vit D): 1/2 vie 3 semaines, sa concentration = statut en vitamine D
  • 25 OHD --> hydroxylé à nouveau par 1α hydroxylase dans cellule tubule proximal--> 1, 25 OH2D =calcitriol): 1/2 vie 4 heures
  • 2e hydroxylation régulé par PTH (↑), FGF23 (↓) et calcitriol (↓)
  • 1,25OH2D --> récepteur de la vitamine D sur cellule (VDR) --> acide rétinoïque (RXR) --> ADN (VDRE)
  • principaux tissus cibles:
    • intestinal (↑ absorption calcium et phosphate)
    • ostéboblaste --> RANKL (cytokine) --> résorption osseuse
    • rein --> TRPV5 niveau tubule distal --> résorption calcium
    • parathyroide --> contrôle de PTH

Effets

  • nécessaires à la minéralisation osseuse
  • réduit le risque de fractures non vertébrales chez les sujets de plus de 65 ans à condition que les doses de vitamine D soient d’au moins 800 UI par jour
  • sa carence ↓ efficacaté des traitements par biphosphonate dans l'ostéoporose
  • niveau de preuve trop faible des études (!) pour démontrer les risques suivants
    • sarcopénie
    • RR de cancers
    • risque cardio-vasculaires
    • progressions de l'insuffisance rénale chronique chez le non dialysé

Situation nécessitant un dosage

car objectif de concentration > 30ng/ml

  • rachitisme ou ostéomalacie
  • ostéoporose (avec ou sans fracture)
  • risque accru d'ostéoporose
    • médicaments corticoide, anti-aromatase, analogue de la GnRH
    • malabsorption: mucoviscidose, maladie coeliaque, Crohn
  • chirurgie bariatrique, bypass gastrique, obèses
  • insuffisance rénale chronique stade 3-5, dialysé (hyperparathyroidie secondaire), transplantation rénale
  • hyperparathyroide primitive

Correction

  • si prescription espacée préférer la vitamine D3 car 1/2 vie plus longue
  • traitement journalier plus physiologique mais moins bonne observance et en EHPAD plus difficile pour les soignants
  • pas de dosage trop fort car effet délétère(risque de chute et de fracture plus élevé contre placebo !!)

Traitement sans dosage

  • < 50 ans exposé au soleil: intermittent en hiver 800 UI  vit D2 ou de vit D3 / jour ou 100 000 UI de vit D3 / 3 mois
  • plus âgée/EHPAD: continu
    • IMC < 25kg/m2 100 000 UI de vit D3 / 2 mois
    • IMC > 25 kg/m2 100 000 UI de vit D3 / mois

Traitement en fonction du dosage

Correction (objectif>30ng/mL) et entretien issu des propositions du Pr Holick

Phase 1

25OHD ≤ 20 ng/ml
  • 4 ampoule de 100 000 UI de vit D3 ou 5 ampoules de 80 000 UI  / 2 semaines
  • ou 50 000 UI / semaine pendant 2 mois
25OHD  > 20 ng/ml et < 30 ng/ml 
  • 2 ampoules de 100 000 UI de vit D3 / 2 semaines

Phase 2

  • 100 000 UI / 1, 2 ou 3 mois fonction du résultat de correction

Dosage sous traitement

  • à doser 1 semaine après la dernière ampoule
  • si dosage < 20ng/ml pour posologie à 100 000 UI / 3 mois --> passer à / 2 mois

 

 

Sources

Vitamin D J.-C. Souberbielle Actualités sur la vitamine D OCL 2014, 21(3) D304

Bischoff-Ferrari H, Willett W, Wong J, et al. 2009b. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch. Int. Med. 169: 551–561.

Adami S, Giannini S, Bianchi L, et al. 2009. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos. Int. 20: 239–244.

Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. 2010. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 303: 1815–1822.

Holick M. 2007. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 357: 266–281.