Exacerbations aigües de la BPCO

Etiologie

Toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas d'origine infectieuse : causes toxiques, irritatives, allergiques, thrombo-emboliques, etc.

Les étiologies infectieuses se partagent entre virus et bactéries.

L'antibiothérapie n'a donc d'intérêt que dans certaines exacerbations, et n'est d'aucune utilité dans d'autres.

Lorsque l'étiologie est bactérienne, les bactéries impliquées dépendent de la sévérité de la BPCO :

  • BPCO peu évoluée : pneumocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,...
  • BPCO sévère, d'évolution ancienne : Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, et autres BGN dont entérobactéries,...

Bilan

En fonction du stade de la BPCO et du tableau clinique :

Critères de gravité

Critères de gravité

  • Signes respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, SpO2< 90%, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace
  • Signes cardiovasculaires : fréquence cardiaque > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, signes cardiaques droits
  • Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, asterixis, coma
  • Signes gazométriques : hypoxémie < 55 mmHg en air, hypercapnie > 45 mmHg, acidose respiratoire avec pH < 7,35

Critères d'hospitalisation

  • Critères de gravité (→ discuter surveillance continue voire réanimation)
  • Modification importante des symptômes habituels, notamment apparition d'une dyspnée de repos
  • BPCO sévère
  • Comorbidités
  • Doute diagnostique
  • Age > 70 ans
  • Manque de ressources à domicile

Stades de BPCO

Le stade de la BPCO (classification de GOLD) est défini à partir des explorations fonctionnelles respiratoires à distance de toute exacerbation. Il peut être grossièrement estimé à l'interrogatoire par l'existence ou non d'une dyspnée à l'état de base, en dehors de toute exacerbation.

Stades Définition Equivalence clinique
Stade I : BPCO légère VEMS/CV < 70%
VEMS ≥ 80% théorique		 Absence de dyspnée
Stade II : BPCO modérée VEMS/CV < 70%
50% ≤ VEMS < 80% théorique		 Dyspnée d'effort inconstante
Stade III : BPCO sévère VEMS/CV < 70%
30% ≤ VEMS < 50% théorique		 Dyspnée d'effort
Stade IV : BPCO très sévère VEMS/CV < 70%
VEMS < 30% théor.
ou VEMS < 50% théor. et ins. respiratoire (PaO2 < 60mmHg)
ou VEMS < 50% théor. et ins. cardiaque droite		 Dyspnée de moindre effort
ou dyspnée de repos

Traitement antibiotique 

Indications

L'indication d'antibiothérapie dépend du stade de la BPCO en dehors de toute exacerbation :

  • Stades I et II de Gold : l'antibiothérapie n'est pas recommandée
  • Stade III : l'antibiothérapie n'est indiquée qu'en cas d'arguments pour une surinfection bactérienne :
    • basés sur la procalcitonine :
      • pas d'antibiotique si procalcitonine < 0.1 mg/l
      • antibiothérapie si procalcitonine > 0.25 mg/l
      • entre 0.1 et 0.25 mg/l : selon la clinique
    • à défaut de procalcitonine, basés sur la clinique : purulence verdâtre franche des expectorations
      (mais mauvaise corrélation clinico-microbiologique)
  • Stade IV : l'antibiothérapie est indiquée systématiquement

Molécules

Sévérité de la BPCO (hors exacerbation) Indication antibiothérapie Choix
Clinique EFR
Absence de dyspnée VEMS > 50%
Stades I ou II		 Abstention  -
Dyspnée d'effort VEMS < 50%
Stade III		 Selon procalcitonine
ou si expectoration franchement purulente verdâtre		 Amoxicilline
macrolide
pristinamycine
céfuroxime-axetil*
Dyspnée de moindre effort
ou de repose		 VEMS < 30%
Stade IV		 Systématique Amox. - ac. clavulanique
C3G injectable
levofloxacine**

* Les céphalosporines orales sont à éviter et ne devraient être prescrites qu'en l'absence d'alternative du fait d'un risque élevé de sélection d'EBLSE.
** La levofloxacine ne doit pas être utilisée en cas de prescription de fluoroquinolones dans les 3 derniers mois, quelle qu'en ait été l'indication. Elle ne doit être utilisée qu'en l'absence d'alternative du fait de son fort impact écologique.

Posologies

  • amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g x 3/j per os ou IV
  • amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin®) : 1g/125mg x 3/j per os ou IV
  • macrolides :
    • azithromyxine (Zithromax®) : 500mg x 1 le 1er jour, puis 250mg x 1/j du 2e au 5e jour per os
    • roxithromycine (Rulid®) : 150mg x 2/j per os
    • clarithromycine (Zeclar®) : 500mg x 2/j per os
    • spiramycine (Rovamycine®) : 3MUI x 2 à 3/j per os
  • pristinamycine (Pyostacine®) : 1g x 3/j per os, durée de traitement 4 jours
  • ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 à 2g x 1/j IV, IM ou SC
  • cefotaxime (Claforan®) : 1 à 2g x 3/j IV
  • cefuroxime-axetil* (Zinnat®) : 250mg x 2/j per os
  • levofloxacine* (Tavanic®) : 500mg x 1 à 2/j per os

*uniquement en l'absence d'alternative, du fait d'un impact écologique important

Durée

La durée recommandée est de 5 jours (4 jours si utilisation de pristinamycine)

Dans les formes sévères, l'antibiothérapie peut être prolongée jusqu'à 7 jours si nécessaire

Traitement non antibiotique 

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Aérosol-thérapie
  • Oxygénothérapie à faible débit
  • Corticothérapie systémique éventuelle en cas de composante spastique importante, après contrôle du sepsis

Suivi 

En cas d'évolution non favorable

  • Cliché thoracique pour éliminer une pneumopathie
  • Bactériologie des expectorations si BPCO évoluée pour recherche de bactérie résistante (notamment Pseudomonas aeruginosa)

A distance

  • Consultation de pneumologie 4 à 6 semaines après la sortie d'hôpital
  • Vaccination anti-grippale annuelle
  • Vaccination anti-pneumococcique

Sources: endormi