Médicaments concernés

Anti VEGF :

• bevacizumab (Avastin®)
• sunitinib (Sutent®)
• sorafenib (Nexavar®)
• pazopanib (Votrient®)

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Description

• Bevacizumab : entre 21 et 64 % selon les études, mais incidence faible des protéinuries > 3 g/24 h de 1,8 à 6,5 %.
• Sunitinib et sorafenib : également à l’origine de protéinurie

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Bilan préthérapeutique

Bandelette urinaire

• Si Protéinurie = 0, trace ou + : administration du traitement
• Si Protéinurie ≥ ++ : dosage sur urines de 24 heures ou rapport protéinurie (g)/créatinine urinaire (g) sur échantillon d’urine du matin

Protéinurie de 24 heures

• Si la protéinurie est < 1 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h) : L’administration du traitement antiangiogénique est effectuée sans avis néphrologique.
• Si la protéinurie est comprise entre 1 et 3 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h) : Un avis néphrologique est demandé mais il ne doit pas retarder l’administration du traitement antiangiogénique.
• Si la protéinurie est > 3 (g/g ou g/24 h) : Un avis néphrologique doit être obtenu avant l’administration du traitement antiangiogénique.

En cas de protéinurie, le bilan sera complété par : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine avec évaluation de la clairance (Cockroft ou MDRD), albuminémie.

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Médicaments préconisés

Les Inhibiteurs Enzyme de Conversion (IEC) ou les Antagonistes de l’Angiotensine 2 (AA2) seront débutés à visée anti protéinurique à faible dose d’autant plus qu’il existe une altération de la fonction rénale.

Cette prescription nécessite une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie.

• IEC :
  • perindopril 2,5 mg/j (ex : Coversyl®...),
  • lisonipril 5 mg/j (ex : Prinivil®, Zestril®…),
  • ramipril 2,5 mg/j (ex : Ramipril®, Triatec®…)
• AA2 :
  • valsartan 80 mg/j (ex : Nisis®, Tareg®...),
  • candesartan 4 mg/j (ex : Atacand®, Kenzen®...)

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Surveillance thérapeutique

Faire une Bandelette Urinaire avant chaque injection de bevacizumab ou de façon mensuelle pour sunitinib et sorafenib.

• Si protéinurie = 0 ou trace ou + : poursuite du traitement.
• Si protéinurie ≥ ++ : mesure de la protéinurie sur 24 heures ou rapport Protéinurie/Créatinine urinaire (g/g) : poursuite du traitement en attendant le contrôle biologique.

Protéinurie	Conduite à tenir
Si la protéinurie est < 1 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h)	Poursuite du traitement antiangiogénique. Surveillance mensuelle ou avant chaque cure par bandelette urinaire. Si traitement anti HTA il doit comporter un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste de l’angiotensine 2 (AA2). Optimisation du traitement anti HTA afin d’obtenir une TA <130/80. Pas d’avis néphrologique systématique.
Si la protéinurie est comprise entre 1 et 3 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h)	Maintien du traitement et avis néphrologique rapide. Surveillance quantitative mensuelle de la protéinurie. Débuter un traitement par IEC ou AA2 à visée anti-protéinurique. Optimisation du traitement anti HTA pour une TA < 130/80.
Si la protéinurie est > 3 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h)	Un traitement à visée anti-protéinurique est institué (IEC ou AA2 en première intention) et un avis néphrologique est rapidement demandé. La surveillance de la protéinurie quantitative est mensuelle. Le traitement antiangiogénique peut être continué en l’absence d’HTA et d’insuffisance rénale, mais ses modalités doivent être discutées avec le néphrologue. Si la protéinurie reste stable et, en l’absence de syndrome néphrotique sévère, l’administration du traitement antiangiogénique n’est pas nécessairement interrompue si le patient est répondeur.

Arrêt de la thérapie ciblée et avis néphrologique urgent

Aggravation rapide de la fonction rénale (des néphropathies interstitielles, des glomérulopathies et des insuffisances rénales aiguës ont été décrites).

Syndrome néphrotique sévère

Microangiopathie thrombotique

• Anémie hémolytique et/ou thrombopénie et/ou schizocyte.
• Diminution haptoglobine.
• Augmentation LDH.
• Aggravation insuffisance rénale.
• HTA déséquilibrée.

 

Sources: OncoBretagne